刘吉峰， 吕 虹， 李 超△

(1.四川省肿瘤医院头颈外科, 成都 610041； 2.四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科, 成都 610041)

外鼻肿瘤切除后的修复方法*

刘吉峰1， 吕 虹2， 李 超1△

(1.四川省肿瘤医院头颈外科, 成都 610041； 2.四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科, 成都 610041)

外鼻肿瘤是头颈部较为常见的病变，切除肿瘤后修复具有一定的挑战性。本文以文献综述和四川省肿瘤医院头颈外科鼻部肿瘤切除后的经验展开阐述，介绍具体的外鼻肿瘤切除后的修复方法；以期提高临床工作者对鼻部缺损修复的认识水平和临床技能。

鼻部肿瘤； 手术； 皮瓣修复

鼻位于面中部，呈三维结构，不能为衣服所遮挡。因畸形、外伤以及肿瘤等导致该部位缺损，其修复效果对于患者的外观、社会及生理功能恢复有至关重要的作用。外鼻皮肤病损、肿瘤是鼻部相对常见的病变，治疗以手术彻底切除为主，手术切除后的修复一直是外科医生所面临的挑战[1]。本文结合文献及笔者单位的临床经验，就外鼻肿瘤术后的修复做一介绍。

1 外鼻的解剖概要

外鼻主要由软骨及骨形成支架结构、由粘膜和皮肤(外鼻及鼻前庭区域)包被构成。由于鼻部皮肤与皮下组织、软骨在不同的区域结合紧密度不同；Millard，Gonzalez-Ulloa，Burget以及Menick等学者先后提出并进一步完善，将鼻部分为9个美容亚单位：即鼻背、鼻侧(双侧)、鼻尖、鼻小柱、鼻翼小叶(双侧)、鼻翼缘(双侧)[2]。Yotsuyanagia等[3]根据东方人种特点，将外鼻皮肤分成鼻根、鼻背、鼻尖和鼻翼四个美学单位，鼻尖、鼻翼区域皮肤菲薄，且与软骨粘连紧密。外鼻的血供主要来源于颈外动脉和颈内动脉。颈外动脉主要分支为：上唇动脉及内眦动脉；颈内动脉的分支主要为：筛前动脉、额动脉、鼻背动脉、眶下动脉，这些动脉交错形成丰富的血管网。外鼻的感觉神经主要来自于眼神经和上颌神经的分支。眼神经分为滑车上神经和眶下神经，支配鼻侧和鼻根部的皮肤；鼻尖及鼻背部尚接受筛前神经发出的皮支支配[4]。运动神经为面神经的颊支。

2 术前准备及麻醉

外鼻部手术同一般手术准备，无特殊。值得一提的是，国外不少文献报道建议吸烟的患者应该术前戒烟2周，有利于皮瓣修复，特别是需要行游离皮瓣的患者[2]。但是吸烟对鼻部修复手术的影响、以及戒烟与否及戒烟后手术的时间尚需进一步的观察和研究。多数外鼻手术可以通过神经阻滞结合局部浸润麻醉完成。一般先行眶下神经阻滞后再在局部行浸润麻醉，有利于减轻患者的疼痛，特别是涉及鼻翼及鼻尖的手术，更应重视。直接浸润麻醉鼻尖或鼻翼可以引起患者的剧烈疼痛。局部麻醉时可以加入微量肾上腺素，有利于减少术中出血(高血压患者除外)。当然预估手术切除范围大、修复过程复杂的患者还是选择全身复合麻醉为妥。

3 肿瘤的切除

鼻部常见肿瘤病变有鳞癌、基底细胞癌、棘皮瘤等，恶性肿瘤一般主张至少不低于0.5 cm的安全边界，有条件尽量行Mohs手术，以最大限度保留正常组织[2]。需要注意的是：切除肿瘤的同时，注意保留肿瘤底部未受侵犯的组织。鼻翼区域组织粘连紧密，且菲薄，容易切穿，形成贯通性缺损；故需特别注意。当然如果组织受累，则务求彻底切除。

4 外鼻肿瘤切除后的修复

4.1 局部皮瓣的应用

局部皮瓣又称邻近皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织，重新移位在局部皮肤缺损的位置以达到修复目的，为常用的修复方法。

任意瓣由于其无特定的血管供血得名，因此其长宽比不宜超过3 ∶1；要注意游离皮瓣时保留皮下组织[4]。由于面部血供丰富，任意瓣一般不容易坏死，可以修复鼻背、鼻根、鼻侧区、以及鼻翼旁组织的缺损。选取供皮区时，需要注意旋转的角度，避免形成皮赘；同时注意与受皮区的组织厚度的匹配，必要时可以修剪皮瓣、特别是脂肪组织。该瓣可以使多数患者获得满意的外观。双叶瓣，是一种任意瓣，血供来源于皮瓣周围的组织，该皮瓣呈双叶状外观。由于鼻尖处皮肤弹性小，修复具有一定的难度，双叶瓣可以作为鼻尖部中央或侧部的可选方案，修复缺损范围长径可达1.5 cm。由于该皮瓣容易引起鼻翼的变形，故累及鼻翼的缺损不适合使用这种皮瓣；缺损到鼻孔缘至少需要0.5 cm距离，以避免鼻孔狭窄[5]。需要注意的是鼻尖双叶瓣的第一个皮瓣应该和缺损范围相当；第二个皮瓣在皮肤较松弛的地方取，故可以小于缺损区域[5]。该皮瓣的缺点是：切口多，且不能顺生理皮纹。但是总体来讲，术后瘢痕并不是太明显。Albertini等[6]尝试使用三叶瓣修复鼻部缺损，但是并非常用，仅在需要更大范围的缺损修复时使用，多数患者使用双叶瓣可获得满意修复。轴型皮瓣有血管在皮下沿皮瓣轴供血，故皮瓣的长度取决于供血血管的长度[7]；需要注意的是皮瓣的长轴要与供血血管平行，两侧要均衡。修复的范围同任意瓣，理论上讲，如果能完整保留供血血管，可以将长宽比设置的更长。Rohrich建议缺损长径达1.5～2.0 cm以上的创面，最好选用轴型皮瓣，诸如额旁皮瓣、鼻唇沟瓣等[2]，如图1所示为左侧鼻翼棘皮瘤患者，切除肿瘤后，取左侧鼻唇沟皮瓣予以修复。

A.左侧鼻翼肿瘤； B.鼻唇沟瓣修复缺损皮肤

4.2 复合皮瓣

由于可能导致与周围皮肤不相匹配，复合瓣主要用于鼻翼伴发鼻翼软骨或全层缺损的修复。一般来说，不需要重建鼻翼软骨的鼻翼缺损直径在2cm以下，可以选取鼻唇沟皮瓣修复。耳廓周围及耳轮脚的皮肤与鼻部皮肤接近[8]，故最常用的复合组织瓣为取自于耳的移植物。最先由Fann报道[9]，其成功率只有53%；当把移植物直径限制在1cm以下后成功率极大地提高。该方法多用于修复鼻翼的全层缺损，一般选取比较隐蔽的耳廓或者对耳屏的皮肤，对位缝合缺损区域。如图2所示，左侧鼻翼鳞癌累及软骨，行全层切除后，取耳廓全层复合瓣予以修复，耳廓部位直接拉拢缝合。

A.切取耳廓复合瓣； B.术中修复后外观； C.术后3月外观

有研究报道术中可以给予静推地塞米松10 mg，术后5天内给予甲基强的松龙口服有助于术后移植物的成活，但是要注意全身使用激素的副作用；其确切机制尚不明确，可能糖皮质激素可以稳定细胞膜、抑制磷脂酶活性和炎症介质[10]，从而提高移植物的成活概率。骨移植很少用于鼻骨缺损的修复，国外报道若有鼻骨缺损影响外观，可以选用裂层颅骨或者肋骨进行修复[10]。

4.3 额前皮瓣

额前皮瓣是修复鼻部皮肤大范围缺损的承重皮瓣。该皮瓣和鼻部皮肤匹配度较好，由滑车上动脉和内眦动脉作为皮瓣轴的血供；蒂宽可达1.5 cm[11]。鼻翼、鼻尖和鼻柱的复合较大范围的缺损最好使用旁中位的额瓣；但是由于该皮瓣蒂部臃肿，多需要行二次手术，对皮瓣进行后期整复；宽蒂影响皮瓣的活动度，且有导致静脉阻塞之嫌[12]。许多学者对其进行修改。Yu等[13]发现在中线旁1.35 cm处滑车上动脉发出的皮支位置恒定；以此动脉为中心，制作了蒂很细的皮瓣，避免了二次修复以及臃肿的外观。Fudem等[14]将去除皮肤的皮瓣蒂部置入临近的内眦区皮下，取得满意的外观，并避免了二次手术。如图3所示，病例为鼻背部鳞癌术后形成大范围缺损，取额前皮瓣予以修复。

4.4 亚区及全鼻缺损的皮瓣修复

如前所述，有学者将鼻部分成多个亚区。该亚区理论的支持者认为如果亚单位缺损超过50%，则需要将整个亚单位进行重建[11]。笔者认为对于鼻部肿瘤的患者需要具体分析。正如Rohrich指出:切除余下的亚单位正常皮肤，要牺牲过多的组织，这样会导致需要更大的皮瓣修复创面或需要复合瓣进行修复[2]。鼻部巨大或全鼻缺损，不能由周围的皮瓣转移修复，需要考虑使用游离移植皮瓣，比较理想的皮瓣为前臂皮瓣。但是该皮瓣术后有色素沉着等问题，仅做为巨大缺损无法用面部邻近皮瓣修复时使用(如图4)。

A.鼻背部鳞癌、拟切取的额前皮瓣及动脉走形； B.一期修复术后2月外观

图3 额前皮瓣修复

A.鼻部肿瘤切除术后巨大缺损； B.前臂游离皮瓣缺损修复后外观； C.缺损修复后1月外观

图4 鼻部巨大缺损修复

鼻部病变累及鼻内层，常常需要对其内面进行修复，以避免修复失败[11]。小的前庭内面缺失可以将皮瓣内转，选用上唇皮瓣还可以对鼻小柱进行修复。较小的鼻翼缺损如前述，可以选用耳廓复合瓣进行修复。大的内面缺损，有专家建议使用同侧的鼻中隔粘软骨膜瓣；该皮瓣适合大小不同的缺损，并可以变换方向[15]。同时该修复瓣，只需要在同一手术区域操作，一期修复。笔者单位也曾选用口腔修复膜作为内衬修复鼻腔内面的缺损，获得较好的效果，减少了对患者的损伤，节约了手术时间。

重建全鼻仍然具有很大的挑战性，近年来有一些成功的案例。Henry等[16]使用钛网做支架，游离的前臂皮瓣作为内衬，额旁中皮瓣作为外部的皮瓣修复全鼻共8例；但是有两例发生钛网外露，其中7例对修复满意。Winslow等[17]选取耳廓软骨及骨膜作为架构，其余与Herry方法相同，也获得了成功。

5 展 望

综上所述，术前准确的评估缺损的范围和层次，选取相应的皮瓣进行修复，鼻部肿瘤切除后还是可以获得较为满意的结果。鼻部肿瘤肿瘤切除后的修复原则为：切净肿瘤的前提下尽可能保留健康组织，追求就近修复、不一味追求亚单位修复，尽量一次完成修复避免二次手术。当然，鼻部的缺损如果能够用组织工程培育的自体组织进行修复，无疑是最理想的选择，然而目前还没有将三种组织整合形成鼻用于临床修复[18]。可喜的是，Fulco等[19]在2014年首次使用鼻中隔软骨进行人工培育后进行修复肿瘤切除后的缺损，获得了成功，为今后刊用自体组织重建鼻部缺损打开了大门。

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2016- 03- 20

2016- 07- 19

*四川省医学重点学科建设基金资助项目(编号20020807)

刘吉峰(1982-)，男，山西吕梁人，在读博士研究生，主治医师，从事头颈肿瘤基础研究及临床工作。

△李 超，硕士研究生导师， E-mail：sclichao@qq.com

R625.1;R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.04.010