赵磊　江山　张贤生　梁朝朝

230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院泌尿外科



·病例报告·

多发性内分泌肿瘤综合征2型1例报告

赵磊江山张贤生梁朝朝

230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院泌尿外科

患者，男，19岁，因“反复头痛1年，加重并伴有恶心、呕吐、胸闷2月”于2015年2月入院。体检右侧甲状腺扪及一1.5 cm结节。腹部无压痛，肾区无叩痛。否认有家族遗传性疾病史。入院后监测血压，收缩压180～250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压95～110 mmHg。发作性血压升高时心率可达到120次/min以上。血常规、血糖及生化检查正常，血钙正常。24 h尿儿茶酚胺升高，尿VMA弱阳性。血降钙素327 pg/ml(正常小于18.2 pg/ml)，癌胚抗原12.58 ng/ml(正常0～5 ng/ml)，T3、T4、TSH正常，甲状旁腺素正常。甲状腺彩超提示右侧甲状腺低回声占位，大小1.3 cm×1.1 cm。肾上腺增强CT提示右侧肾上腺7.0 cm×6.2 cm占位，呈不均匀强化，肿瘤内部有低密度区，左侧肾上腺正常，诊断右肾上腺嗜铬细胞瘤，见图1。术前诊断：多发性内分泌肿瘤综合征(multiple endocrine neoplasia, MEN) 2型。经哌唑嗪降压，美托洛尔降心率，术前扩容1周，患者血压控制在160/90 mmHg以下，心率控制在100次/min以内，后在全麻下行经腹右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。术中血压波动明显，最高达195/100 mmHg，切除肿瘤后血压低至100/65 mmHg。手术切除标本见图2。术中出血较少，无输血。术后患者恢复良好，1周后出院。术后病理诊断：右肾上腺嗜铬细胞瘤(图3)。术后血压恢复正常。患者术后2个月至我院普外科行甲状腺癌根治术及颈部淋巴结清扫术，术后病理诊断为双侧甲状腺髓样癌伴颈部淋巴结转移(图4)，免疫组化标记：CK(+),Syn(+),CgA(+),CD56(+),Cyclin D1(+)。因患者同时患有甲状腺髓样癌及肾上腺嗜铬细胞瘤，诊断为MEN-2型。术后半年随访，B超检查左侧肾上腺正常，血降钙素水平正常，血压、心率正常。

图1肾上腺增强CT提示右侧肾上腺占位，不均匀强化，中心有低密度区

图2切除的右肾上腺嗜铬细胞瘤标本

图3右肾上腺肿瘤病理提示嗜铬细胞瘤(HE染色，×400)

图4甲状腺肿瘤病理诊断甲状腺髓样癌(HE染色，×400)

讨论MEN是一种累及多个内分泌器官的伴有常染色体显性遗传的遗传性肿瘤综合征，临床表现多样，两个或两个以上的内分泌腺体同时或先后发生功能性肿瘤，引起相应激素过剩的临床症候群。其患病率大约为1/30000[1]。分为MEN-1型、MEN-2型及混合型。MEN-2型又分为MEN-2A、MEN-2B、家族性甲状腺髓样癌3个亚型。与泌尿科相关的主要是MEN-2型。MEN-2A型临床以甲状腺肿物及发作性高血压、头痛、心悸、出汗等儿茶酚胺增多症状最常见，表现甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤及原发性甲状旁腺功能亢进。甲状腺髓样癌与肾上腺嗜铬细胞瘤同时诊断者约占35%[2]。MEN-2B型不发生原发性甲状旁腺功能亢进,除了发生甲状腺髓样癌及肾上腺嗜铬细胞瘤外，常见的临床表现有马方样体征、唇或舌黏膜神经瘤等，患者早期发生甲状腺髓样癌并伴有淋巴结转移，预后较差。该患者以儿茶酚胺增多症状为主，同时伴有肾上腺及甲状腺肿瘤。实验室检查降钙素升高说明是甲状腺髓样癌导致的分泌增多。血或24 h 尿儿茶酚胺升高是嗜铬细胞瘤的表现。B超同时发现肾上腺及甲状腺病灶。CT检查发现右侧肾上腺肿瘤，肿瘤明显强化，符合嗜铬细胞瘤特点，左侧肾上腺正常。术后病理确诊为甲状腺髓样癌及肾上腺嗜铬细胞瘤，因此诊断患者MEN-2型成立。MEN分型依赖基因诊断，RET基因是MEN-2型易感基因，因此对MEN-2型可疑患者应行RET基因突变检测。国外RET基因检测已成为MEN-2型诊断的金标准[3]，国内大部分医院该项目未广泛开展。根据该患者同时合并甲状腺髓样癌及肾上腺嗜铬细胞瘤，同时无口唇或舌尖黏膜神经瘤及马方样体型，结合临床表现考虑患者是MEN-2A型。患者同时存在甲状腺髓样癌和肾上腺嗜铬细胞瘤，为防止高血压危象的发生，应首先治疗肾上腺嗜铬细胞瘤，血压稳定后方可行甲状腺髓样癌手术。因双侧肾上腺均有发生肿瘤可能，主张行单纯肾上腺肿瘤切除，保留正常肾上腺组织，避免终生服用皮质激素，根据具体情况行腹腔镜或开放手术[4]。甲状腺髓样癌因恶性度高，且常双侧发生或多发，并可发生颈部淋巴结转移，推荐行甲状腺全切+颈部淋巴结清扫术，术后口服甲状腺素片替代治疗。术中需要探查甲状旁腺有无增生和腺瘤，必要时一并切除。因甲状腺髓样癌有复发或转移的可能，同样肾上腺嗜铬细胞瘤也可再发或复发，本病术后应密切随访，半年一次，随访内容包括降钙素测定、颈部B超、肾上腺B超或CT检查等。另对诊断MEN-2型患者应行遗传学家系分析，以早期发现其他患者。该患者经仔细询问，无家族史。对于发生嗜铬细胞瘤的年轻患者，推荐行甲状腺及甲状旁腺等检查，排除同时伴随的其他内分泌腺体疾病，必要时行RET基因突变分析，为早期诊治做准备。

参考文献

[1]American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, et al. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association[J]. Thyroid,2009,19(6):565-612．

[2]Conte-Devolx B, Schuffenecker I, Niccoli P, et al. Multiple endocrine neoplasia type 2: management of patients and subjects at risk. French Study Groupon Calcitonin-Secreting Tumors (GETC)[J]. Horm Res,1997,47(4-6):221-226.

[3]Frank-Raue K, Buhr H, Dralle H, et al. Long-term outcome in 46 gene carriers of hereditarymedullary thyroid carcinoma after prophylactic thyroidectomy: impact of individual RET genotype[J]. Eur J Endocrinol,2006,155(2):229-236.

[4]Cheng SP, Saunders BD, Gauger PG, et al. Laparoscopic partial adrenalectomy for bilateral pheochromocytomas[J]. Ann Surg Oncol,2008,15(9):2506-2508.

(本文编辑：熊钰芬)

通信作者：梁朝朝，E-mail:liang_chaozhao@163.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.017

(收稿日期：2015-09-29)