文图/《中国医药科学》苏 暄

创新求变，打造完全开放共享的全球性心血管医学发展平台
——第二十七届长城国际心脏病学会议现场报道

文图/《中国医药科学》苏 暄

2016 年 10 月 13 ～ 16 日召开的长城国际心脏病学会议迎来了第27个生日，成为亚太地区心血管界的最大且最具影响力的年度盛事。本届“长城会”吸引了来自 48 个国家1.8万余名心脑血管学科临床医师、学者及相关人士参与。大会主席、首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任马长生教授表示，“长城会”将紧跟时代变化，展开形式和途径等多方面变革，未来“长城会”将成为完全开放、共享的平台，通过发挥每一位医生的创造力，实现“我参与、我奉献、我分享、我快乐”的目标。大会执行主席聂绍平教授表示，“长城会”还将致力于成为亚太地区新临床试验结果或指南的巨大“吸金石”。

举国防治慢病，打造健康中国

中华预防医学会会长、中国老年保健医学研究会会长王陇德院士——

□大会发布会现场

我国慢性病形势严峻，必须举国上下共同防治。2015年10月29日，《中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报》明确提出“推进健康中国建设”作为最高国家战略。2015年6月30日，国家卫生计生委《中国居民营养与慢性病状况报告》的数据显示，2012年，我国居民慢性病死亡率为533/10万，死亡人数占总死亡的86.6%，远远高于传染病、交通事故等引发的死亡率（1991年为73.8%，2000年为80.9%）。其中心脑血管病为首要死因，占慢性病死亡的51%，占总死亡的44.2%（2000年分别为41.4%、34.0%）。

2016年5月公布的《中国心血管病报告2015》（国家心血管病中心编制）的数据显示，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.6%，城市为42.51%。我国心血管病危险因素流行趋势明显，不但导致心血管病发病人数持续增加，还带来了巨大的医疗负担：2014年心血管疾病的住院费用中，急性心肌梗死为133.75亿元，颅内出血为207.07亿元，脑梗死为470.35亿元；自2004年以来年均增长速度分别为32.02%，18.90%，24.96%。

2011年7月26日世界银行报告《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》中指出，未来20年里，40岁以上人群中，慢性病患者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人数将增长2～3倍。2010～2013年，40岁以上人群脑卒中发病率年均增长4.06%，而2013年40～64岁高危人群发病率为9.95%，比2012年增长了17.68%。王陇德院士指出，特别要注意慢性病的年轻化趋势，目前有一半慢性病负担发生在65岁以下人群。

全国300多家三级医院、200多家二级医院及2700多家社区医院2011年至2014年脑卒中高危人群筛查概况（中国卒中数据中心统计）中揭示了我国流行病趋势：脑血管病的发病还在快速增长，高危人群发病率是低危人群的近10倍。

40岁及以上常住居民，筛查纳入分析人口数265万，其中脑卒中患者60161例。

脑卒中患者劳动力人口比重基本呈现逐年增加的趋势，2011年6省市40～64岁劳动力人群中脑卒中患者占了近一半（45.63%），2012年16省市这一数据为42.41%，2013年和2014年31省市的数据分别为46.37%和49.03%。中国国家卒中登记（CNSR）在2007年9月至2008年期间，入组分析31个省、市、自治区132家医院21902例因脑卒中住院治疗的患者。研究发现，我国首发脑卒中患者的平均年龄为63.6岁，比美国首发脑卒中患者（平均73岁）年轻10岁。

2011～2014年，国家脑卒中筛查与干预项目纳入分析了全国31个省市的56548例患者。研究结果显示，我国首发脑卒中患者的平均年龄为59.6岁，比2008年又提前了4岁。这一结果表明，我国筛查和干预中年人卒中风险已刻不容缓。王陇德院士由此建议，应继续开展脑卒中筛查和干预国家项目，在各省市建立脑卒中防控网络，不是在医院坐等发病的患者找上门，而是深入到社区乡镇去主动筛查和干预；制定高血压规范组方治疗国家免费政策 （高血压是卒中的第一危险因素，而我国高血压控制水平远远低于发达国家）；所有相关政府部门、单位和社会团体在职责范围内做好健康宣教工作，为国家的慢病防控作出努力。

王陇德院士表示，慢性病的患病、死亡与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关，如人口的老龄化、慢性病患者的生存期不断增长、个人不健康的生活方式等。我国慢性病防控工作存在的主要问题有：

第一，主要危险因素亟待控制。吸烟、运动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。我国现有吸烟人数超过3亿，控烟是重大课题。其中15岁以上人群吸烟率为28.1%，男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比率为72.4%。对比2002年与2012年的数据可知，成人超重率从22.8%上升到30.1%，成人肥胖率从7.1%上升到11.9%，6～17岁儿童青少年超重率从4.5%上升到9.6%，6～17岁儿童青少年肥胖率从2.1%上升到6.4%。我国成人经常锻炼率仅为18.7%。值得欣慰的是我国平均每日烹调用盐率有所下降，从2002年的12g降到2012年的10.5g，但还需将每日食盐摄入降至6g左右。第二，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防控在神经系统疾病领域仍是单打独斗；第三，健康教育仍未广泛开展，国民卫生保健知识贫乏，健康行为形成率低，只有10%的国民掌握健康素养，慢性病危险因素几近失控；第四，有针对性的干预措施尚未广泛实施，比如高血压控制仍然不够理想；第五，慢性病防治网络体系建设尚属探索阶段，需要医务人员积极开展慢性病防控，这也是近几年动员医疗机构参与卒中控制的主要原因；第六，人才队伍建设亟待加强。医务人员对慢病防治的知识、理念和技能还不足，无法推行相关工作。颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要原因之一，在美国占卒中发病率的20%～30%。美国每年进行大量人群的卒中筛查，一旦发现重度的颈动脉狭窄就实施手术。目前美国有3000多名医生可以实施颈动脉狭窄手术，每年平均完成15～20万例，而2009年我国符合美国颈动脉狭窄手术标准的医生仅有8名，2010年只完成了247例颈动脉狭窄手术。

慢病防控的对策

王陇德院士强调，应对慢病挑战需要政府和全社会的努力，没有全民健康就没有全民小康，慢病防控、打造国民健康的政策应融入所有部门的工作。各地区、各部门如能加强协作，慢性疾病的流行率、发病率和死亡率就能在很大程度上得到预防和控制。2011年第66届联合国大会《关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言》提到，有效预防和控制非传染性疾病需要政府一级发挥领导作用和采取多部门的卫生举措，包括在卫生、教育、能源、农业、体育、交通、通信、城市规划、环境、劳务、就业、工业和贸易、金融及社会和经济发展等部门的所有政策和整个政府举措中酌情融入卫生工作。

党中央、国务院对重大疾病的防控措施提出了重要原则。比如要坚定不移的贯彻“预防为主”方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控；要重视重大疾病的防控，优化防治策略，最大程度减少人群患病；要倡导健康文明的生活方式，树立“大卫生、大健康”的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合。

他提出了7条具体疾病控防对策的建议：第一，国家需建立工作体系，明确工作重点、目标，设立示范项目，引导工作开展。比如近几年国家脑卒中筛查和干预项目。第二，财政部门需研究制定政府购买健康服务的相关政策。我们一直提出“公共卫生，政府买单”，医疗机构完成的工作中哪些应该由政府来支付？比如戒烟门诊属于公共卫生范畴，应由政府支付，现在还是由医疗机构在支付。第三，卫生部门需重新研究制定临床医务人员的必备知识和技能标准，明确不同临床岗位的慢性疾病防控职责，开展新的业绩评价；确定医疗机构公共卫生职责，制定保障政策；制定疾控机构编制标准，落实全额保障政策；医务人员应掌握重点慢病防控的知识技能，政府也必须制定相关政策来做好慢病风险防控工作；制定高血压使用基本药物控制免费政策。比如神经科医生，以往就是等患者发生卒中后入院再给予治疗，治愈出院后，同一患者是否还会因其他高危因素再发卒中，医生并没有筛查的责任。第四，宣传部门要加大公益宣传力度，把重要的公益广告放在黄金时段播出。第五，教育部门要在学校配置卫生保健人员，加强对学校老师和卫生保健人员的健康知识培训，教师应该把健康生活方式教给学生，健康知识应作为儿童青少年的必备知识进行教育。从小树立良好的生活方式，对长期的慢病防控意义重大。第六，社会团体如工会、妇联等要在全国推广健康膳食制备。城乡职工在单位解决中饭，食堂长期高油高盐摄入，慢病一定会找上门，要通过工会等健康膳食制备来改进。第七，以法律形式保障所有部门政策中“融入健康”。随着大健康理念的推进，现在初步决定不再制定《基本医疗卫生法》，而向《国民健康法》或《国民健康促进法》转变，将所有部门的职责义务写入法律，争取制定一部对国民健康有重大促进作用的“良法”。

王陇德院士说，我们只有广泛进行社会动员，人人从我做起，保护好自身健康，从个人职责岗位上为“健康中国”做些什么，“健康中国”的建设目标才能有可能实现。同时他呼吁全国心脑血管医生做到“不吸烟、动起来”。

抗凝治疗或能降低ESUS复发

北京神经内科学会会长、北京安贞医院神经内科毕齐教授——

2013年世界最新十大死因调查结果显示，占第一和第二位的是冠心病和卒中。此外，2015年《柳叶刀》杂志发表了中国各地区死因调查，1990年～ 2013年基于240个死亡原因，死亡率最高的是卒中和心血管病。心脑血管病已成为严重影响人类生命和健康的重大疾病。

特殊的隐源性卒中ESUS

在卒中亚型分类中，动脉粥样硬化占比约20%，小血管病占比25%，心源性卒中占比20%，而隐源性卒中（CS）占比20%～30%左右。这里我们主要介绍心源性和隐源性卒中的问题。心源性卒中的TOAST病因分型主要包括三点：第一，临床表现及影像学表现与大动脉粥样硬化型相似；第二，既往有多次或多个脑血管供应区的TIA/卒中，或有全身性栓塞证据；第三，心电监测、心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子或至少存在一种心源性疾病。

隐源性卒中是指在使用标准临床检查程序后，仍找不到确切病因的卒中。卒中标准检查程序包括脑计算机断层扫描（CT）；脑磁共振成像（MRI）；脑磁共振血管成像（MRA）；计算机断层扫描血管成像（CTA）；颈部血管超声（CD）；经颅多普勒（TCD）或数字减影血管造影（DSA）；12导联心电图和远程心电图；经胸超声心动图；实验室检查（血小板、凝血象、血脂）等。

不明原因栓塞性卒中（ESUS）是2014年提出的一个概念，是隐源性卒中的一个特殊类型。关于这类新的卒中，可以简单的归结为三句话：影像上非腔隙性梗死；梗死近端血管狭窄＜50%；无大的心源性栓塞的病变。与之相关的还有青年脑卒中，是以年龄界定的脑卒中，多数研究把年龄限定在18～45岁，也有研究规定为15～50岁。青年脑卒中除脑卒中常见病因外，还存在一些特殊病因。青年脑卒中病因学应注意筛查动脉粥样硬化、心源性和隐源性等因素。

2013年《神经病学》（Neurology）杂志发表了一篇文章，对原因不明的缺血性卒中也做了一个定义，即广泛评估仍未发现病因的患者、评估资料不全的患者、两个或更多的病因，以及不能做最后诊断的病例。关于这个问题，我们也做了一个回顾，不明原因栓塞性卒中（ESUS）是指排除颅内外血管狭窄及主要的心源性栓子来源的非腔隙性缺血性卒中，阵发性房颤可能是其主要的潜在病因。有关ESUS的研究很少，且主要研究对象是白种人。检索2010年1月1日至2015年7月30日中文数据无文献，英文数据库描述性研究共5篇。2014年隐源性/不明原因栓塞性卒中（CS/ESUS）国际工作组对ESUS的定义为：经心电图（ECG）和24h动态心电监测排除心房颤动（AF）；超声心动图（UCG）排除心室内血栓；头颅血管影像排除梗塞近端血管＜50%的狭窄；排除了少见卒中病因的不明原因性卒中。

不明原因栓塞性卒中（ESUS）诊断要排除其他原因。经CT和（或）头颅MRI检测非腔梗性缺血性卒中（定义为皮层下梗死灶MRI中最大直径≤1.5cm，位于深部小血管供应区）；经MRA/CTA+TCD在近期脑缺血的动脉供血区不存在单支管腔狭窄≥50%的颅外/颅内动脉粥样硬化；无心源性栓塞的高危风险：心电图（ECG）/动态心电图（Holter）排除心房颤动（AF）；超声心动图（UCG）排除心室内血栓形成、心脏肿瘤、风湿性心脏病、4周内的心肌炎、射血分数（EF）＜30%的心力衰竭、瓣膜赘生物或感染性心肌炎等；对青年卒中患者及伴有其他系统特征的卒中患者需排除其他少见病因，例如偏头痛相关血管炎、动脉夹层和可逆性脑血管收缩综合征等。

2015年一项隐源性卒中的系统回顾性研究结果显示，大约1/4的脑卒中原因不明，可能有三大原因：检查不全面或延迟；可能是多种原因造成卒中；确实原因不明。

隐源性卒中的二级预防

我们提出隐源性卒中这个概念，是要强调注意心脏的问题，尤其是心源性脑卒中，而且在原因不很清楚的情况下，也要给予治疗，就像治疗原发性高血压一样。我国脑卒中复发率很高，因此我们提出应加强二级预防。132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（CNSR）数据显示，缺血性卒中患者1年累计复发率为16%，即每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发。25%～33%的卒中患者将在3～5年内再次发作。

很多心脏病都可以导致脑卒中的发生。在心源性卒中的发生环节中，心脏病是上游性疾病，预防心源性卒中首先要处理好心脏的问题，比如对房颤和卵圆孔未闭的处理。明确病因是治疗隐源性卒中的首要因素，隐源性卒中一旦明确了病因，即可进行有针对性的治疗。比如单独卵圆孔未闭(PFO)、抗磷脂抗体综合征（只是抗体阳性）+隐源性卒中，可应用抗血小板治疗；卵圆孔未闭+心房颤动（AF）或SD（全身异常）、PFO+房间隔瘤、心房颤动或阵发性心房颤动或心房扑动、血栓形成倾向+血栓+隐匿性卒中、抗磷脂抗体综合征（临床表现）+隐源性卒中，可应用口服抗凝剂治疗； 颅外动脉夹层可应用口服抗凝剂3 ～ 6个月；卵圆孔未闭+心房颤动或SD但有口服抗凝剂的禁忌证、卵圆孔未闭而口服抗凝剂期间卒中复发，需进行卵圆孔未闭封堵术；主动脉斑块应用抗血小板治疗和他汀类药物治疗（如果存在心房颤动或SD，需要口服抗凝剂）； 动脉夹层有卒中复发可采取支架治疗；法布里病（Fabry disease）可应用酶替代治疗。

此外，隐源性卒中还需要神经内科、心脏外科和心脏内科、影像科等多学科协作，并进行综合评估，以降低死亡率和提高生活质量。我们用先进的诊断技术改变卒中亚类，旨在诊断中降低隐源性脑卒中的比例。

2015年，《柳叶刀-神经病学》（The Lancet-Neurology）杂志发表了一项有关隐源性或不明原因缺血性卒中基于人群的研究，对象是首次短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中患者，主要观察这些人群隐源性卒中的负担、结局、危险因素及长期预后。结果显示，在2555次首次缺血性事件中，812次（32%）为原因不明，而这些不明原因卒中的预后和复发风险与大血管病变、小血管病变类似，因此，对ESUS的诊断应提出更高要求。

房颤是ESUS最主要的潜在病因。2015年《卒中》（Stroke）杂志发表的一项研究显示，在275例ESUS患者中，10.9%因再发卒中入院时检出AF（平均检出时间为首次卒中后6个月），18.2%随访中复查ECG检查AF（平均检查时间为首次卒中后4个月），13.8%强烈提示存在隐匿性房颤，左心室扩大合并多发流域卒中。

为什么要提出ESUS的概念？这基于一个假说，即ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。除了在临床上增加了卒中病因诊断——原因不明的栓塞性卒中（ESUS）外，原因不明的栓塞性卒中也许是新型抗凝剂的适应证。2008年欧洲卒中及TIA治疗指南以及2014年AHA/ASA卒中预防指南都推荐隐源性卒中二级预防使用抗血小板治疗。2014年CS/ESUS国际工作组提出，心源性栓塞是ESUS最主要的潜在病因；与抗血小板治疗相比，抗凝治疗可显著降低心源性栓塞患者卒中复发率，因此推荐ESUS二级预防采用抗凝治疗。2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学会（EACTS）首次联合发布的房颤指南指出，到2030年欧盟将有140万～170万房颤患者，且每年新增21.5万患者。房颤增加死亡风险1.5～2倍，且20%～30%的卒中与房颤有关。维生素K拮抗剂（VKA）口服抗凝药或非NOAC可预防绝大多数房颤患者发生缺血性卒中并延长其生命。

欧洲心脏病学会年会（ESC2016）报道了NOACs-真实世界最新数据分析，基于真实世界证据的房颤患者的卒中预防性研究（REVISIT-US），为了评价真实世界中，与口服华法林相比，非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者新近接受利伐沙班、阿哌沙班或达比加群治疗的有效性和安全性。这一来自真实世界的回顾性研究显示，与口服华法林相比，口服利伐沙班与缺血性卒中和颅内出血的复合终点事件减少39%显著相关，与颅内出血风险下降47%亦显著相关，与缺血性卒中减少29%非显著相关。阿哌沙班和达比加群治疗虽然与缺血性卒中及颅内出血的复合终点事件减少相关，但不具有显著统计学意义。

总之，隐源性卒中二级预防首先尽可能明确病因，因为很多病因可以治疗；ESUS是特殊类型的隐源性卒中，诊断需要足够证据排除主要的心源性栓塞、AS性动脉狭窄和腔梗；阵发性心房颤动可能是ESUS最主要的潜在原因，抗凝治疗有可能降低ESUS患者卒中复发。

国产BRS起步：完全可降解支架来了！

上海市心血管病研究所所长、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波院士——

优化药物治疗仍是稳定性冠心病的主要治疗方法，而微创的心脏支架术则已成为不稳定性冠心病(心绞痛、心肌梗死)的重要治疗手段。心脏支架的发展经历了第一代裸金属支架、第二代药物洗脱支架（DES）和第三代可降解涂层DES，目前已走进第四代完全可吸收支架（BRS）时代。传统的DES表面涂覆永久聚合物涂层，可导致血管壁慢性炎症，成为晚期支架内血栓的重要诱因，而新型DES采用可降解聚乳酸涂层，最大程度减轻涂层对血管壁的影响，但支架梁仍长期遗留在冠脉内，留下潜在风险。因此，第四代药物洗脱BRS应运而生。

2016年5月27日，作为中国心脏冠脉介入治疗第四次革命的标志物——国内自主研发的完全可降解支架的首次发布，将生物可吸收支架（BRS）的发展轨迹又向前推进了一大步。十年磨一剑，我国自主研发的完全可降解聚乳酸支架（Xinsorb）目前已完成大规模临床试验，进入创新医疗器械特别审批程序，迈出了上市前审批的关键一步。葛均波院士发布的这款国产完全可降解聚乳酸支架Xinsorb支架，早在10年前就已经申请了发明专利。

2005年，这项还处在产品胚胎状态的专利，名称是生物可降解载药物高分子材料支架的制备方法。这项专利一直孵化到2010年2月才开始破壳——复旦大学附属中山医院开展动物实验。2012年5月注册用动物实验，2013年获得实验报告，2013年5月，获得中国食品药品检定研究院检验报告，2013年9月至2014年1月，完成FIM研究入组，2014年8月至2015年8月，完成随机对照临床研究入组，2015年12月，中山医院完成长期（36个月）动物实验，2016年的5月，单组注册临床研究入组也已经完成。目前的临床随访数据显示出其安全性和有效性，随机对照1年的数据最快将在2016年下半年公布。

其中一个关键性的节点是2013年9月5日，葛均波院士带领中山医院心内科团队率先完成了首例自主研发的完全可降解聚乳酸支架Xinsorb的植入手术，标志着我国冠脉介入治疗第四次革命的到来。

Xinsorb临床试验由葛均波院士牵头，解放军总医院陈韵岱教授担任QCA核心实验室负责人，国家心血管病中心医学研究统计中心李卫研究员担任统计负责人。该试验目的为申报国家食品药品监督管理总局医疗器械注册，观察Xinsorb支架的有效性和安全性。截至目前，共计1230例受试者完成入组，分为FIM、随机对照和单组注册三个部分，全国38个临床中心参与了该项临床试验。

课题组开展的动物实验结果显示，可降解支架植入猪冠状动脉中的3年影像学跟踪，支架植入血管后逐渐降解，3年时完全被吸收，血管恢复原来的形态。2013年接受可降解支架植入手术的全国第一例患者植入支架的两年随访显示，右冠远端狭窄部位植入支架后两年血管依然通畅，血管腔未现明显再狭窄。目前CFDA已批准Xinsorb进入创新医疗器械特别审批程序。

完全可降解支架的用武之地

也许有人要问，支架放在那里撑着血管不是挺好的吗，为什么要完全降解掉？实际上，从机制上来说，金属支架提供的支撑，只在一开始的几个小时内（急性期）或者几周内（慢性期）有需要。坚固支架的固定内径实际上并不适合血管内径，毕竟血管是动态而有弹性的，固定内径的存在时间如果过长，可能会造成后期支架贴壁不良。血管内壁长期存在这样一个长支架，可能会阻碍将来疾病发展或者再狭窄之时需要再次行介入手术时的操作。而且，现在安装多个支架的情况已屡见不鲜，葛院士表示，“支架一个又一个堆在一起，最后把患者的血管装得跟个鸟巢一样。”

Xinsorb支架有四大优势：球囊扩张方便放置到位；生物可吸收支架天然聚合乳酸材料，可被吸收和完全代谢，厚度为160μm（原金属支架为180μm）；PDLLA材料涂层，能完全被降解；防止血管再狭窄的免疫雷帕霉素140微克每平方毫米含量，目前在体外实验中80%的药物可在28天内释放。

葛均波院士称，前几次国产支架问世时，大大降低了支架价格，这款支架一旦发售，绝对会震荡整个行业，改变市场结构。Xinsorb上市之后短时间内还无法取代所有金属支架，因为可降解支架的支撑能力和金属支架比有一定的差别，而且某些患者未必适用这款支架。但是，应该还是可以大份额的取代已有的金属支架。Xinsorb对付再狭窄的能力虽然不能说是完美无缺，至少是达到了国际顶尖水平。

葛均波院士表示，创新与合作是当今医疗器械研发的基础，而医生的理念与创新将是其技术进步的源动力，Xinsorb支架是国内心血管产学研合作的典范。就像葛均波院士和韩雅玲院士一再强调的那样，“创新的大潮已经到来”，对于医生们来讲：“如果有人邀请你上一艘火箭，你不要问上去之后坐哪儿，你只要上去就可以了”。