王凌云

新型城镇化建设中的卫生经济发展

王凌云

改革开放尤其是党中央、国务院推行新医改以来，浙江卫生经济工作走在全国前列，一批新模式新经验得到推广。新年伊始，国务院发布《关于深入推进新型城镇化建设的若干意见》，明确提出要以人为本，全面提升城市功能，加快培育中小城市和特色小城镇，提升城市公共服务水平。在这一背景下，如何做好卫生经济工作，保障和助推经济社会持续健康发展，是历史赋予我们的重任，也是每一个卫生经济工作者需要重视和深思的重大课题。

卫生经济工作概况

（一）卫生投入

从总量来看，卫生总费用（THE）是指一个国家或地区在一定时期内（通常是一年）全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。按照世卫组织的要求，发展中国家卫生总费用占GDP总费用不应低于5%。根据2015年11月国家卫计委发布的《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》（以下简称《公报》），2014年全国卫生总费用达35378.9亿元，占GDP百分比为5.56%，高于世卫组织标准0.56个百分点。浙江省卫生总费用1977亿元，占GDP的4.92%，比上年提升0.33个百分点，但不仅低于大多数省份，而且低于世卫组织标准。

从结构来看，卫生总费用是由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分构成。《公报》显示，我国2014年政府、社会和个人卫生支出分别占29.9%、36.9%和33.2%。与上年相比，个人卫生支出占比下降0.7个百分点，但与“十二五”规划目标（降到30%以下）相比，还差3.2个百分点。国际研究表明，个人卫生支出占比降低到15%-20%，才能基本消除灾难性卫生支出和因病致贫。2014年，浙江省个人现金支出占卫生总费用的比例为33.84%，较2010年下降近5个百分点，但仍高于全国平均水平，也高于周边的上海、江苏、江西、福建等省市。2014年浙江省政府卫生支出占卫生总费用的22.45%，远低于全国的29.96%，在各省市自治区中名列倒数第四。

（二）卫生产出

从能力建设来看，浙江省基本建成了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。卫生资源总量显著增长，主要卫生资源指标位居全国前列。2014年，每千人口床位4.46张，执业（助理）医师2.65人、注册护士2.63人，分别较2010年增长31.95%、26.19%和44.51%。社会办医疗机构床位占比达22.46%，比2010年翻了一番。卫生人力资源中，本科以上学历占比由不到50%迅速上升到59.6%。

从服务效率来看，全省2014年完成门急诊5.04亿人次、住院病人数756.4万人次，较2010年分别增长了57%、51%。区域卫生发展的不平衡性逐步改善，医疗服务可及性稳步提升，“20分钟医疗服务圈”城市、农村分别达到95.83%和92.71%。城乡居民基本医疗保险全面覆盖，新型农村合作医疗参合率达97.7%，住院补偿率75%。医疗需求持续释放，据第五次全国卫生服务调查（2013年）显示，与上次调查（2008年）相比，两周就诊率上升24.78%，两周未就诊率下降22%。

从健康水平来看，2014年全省人均期望寿命达到78.09岁，较2010年提高0.8岁。孕产妇死亡率为5.52/10万，5岁以下儿童死亡率为5.29‰，分别较2010年下降25.8%和35.49%，人群主要健康指标达到中高收入国家水平。“十二五”期间，全省共创建卫生强市4个，卫生强县（市、区）41个。

新型城镇化建设带来的新挑战

新型城镇化是现代化的必由之路，是最大的内需潜力所在，是经济发展的重要动力，也是一项重要的民生工程。目前存在着农业转移人口市民化进展缓慢、城镇化质量不高等问题。李克强总理在政府工作报告中提出要拆“篱笆墙”、降“高门槛”、抹平鸿沟，解决好“三个1亿人”的问题，对新型城镇化提出了明确的要求。根据户籍制度改革政策，除极少数超大城市外，允许农业转移人口在就业地落户，并保障居住证持有人在居住地享有包括基本公共卫生服务在内的各种公共服务。面对新型城镇化带来的新任务新挑战，浙江卫生经济工作还存在着许多不足之处，亟待“补短板”。

医疗卫生资源总量不足、质量不高、布局不合理、结构不协调等问题依然突出，与经济社会发展和人民群众日益增长的健康需求不适应。在当前形势下，地方政府面临的投入压力较大，应明确各级政府在卫生领域的事权财政划分，地主政府至少应确保本地区政府卫生投入增速不低于财政支出增速。

城市大医院资源过度利用与基层医疗卫生机构服务能力不足、资源利用率低等问题并存。浙江基层医疗卫生服务能力薄弱，千人床位数、卫生人员数分别为0.4张、2人，仅为国家规划目标的33%、58%，且呈进一步下降趋势。2013年，全省农村人均卫生费用1717元，约为全国平均水平（2327元）的73.8%，仅相当于全省城镇人均水平（2909元）的59%。在增长速度上，医院扩张惊人，基层医疗卫生机构发展缓慢，“倒金字塔”现象愈发严重。

公立医疗机构内部资源要素结构失衡，卫生体系碎片化问题比较突出，分工协作、共建共享的机制亟待完善。政府对卫生资源配置的统筹管理、宏观调控能力不强。譬如，“全面两孩”政策的出台后，据初步测算，仅在妇幼健康领域，未来五年浙江省存在近1万张产科床位、4000多名产科护理人员的需求缺口。

社会办医发展空间受限，规模不大、能力不强、运行不规范。与发达的民营经济相比，浙江社会办医的层次不高，低、小、散现象依然明显。民营医院中仅4家为三级医院，大部分都是100张床位左右的小医院，或是无床位的诊所。在服务能力上，虽然社会办医院床位占比已达20%，但总诊疗人数和住院人数占比均不到10%。

推动卫生经济领域的供给侧结构性改革

党的十八届五中全会作出了建设“健康中国”的重大决策部署。省委十三届八次全会明确把健康浙江作为全面推进共享发展的重要内容，把健康产业作为七大万亿级产业之一。“十三五”时期，既是浙江高水平全面建成小康社会的决胜阶段，也是全面建成卫生强省、全力打造健康浙江的关键时期。在加快新型城镇化建设的新常态下，卫生经济工作要适应大健康、大卫生的理念，尤其是要坚持问题导向“补短板”，推动卫生经济领域的供给侧结构性改革。

加大投入。要落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》所确立的政府在提供公共卫生和医疗服务中的主导地位和投入主体责任。政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，从而逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重和政府卫生投入占卫生总费用的比重。省、市、县三级政府要明确事权，进而明确各自的投入责任。同时，多方筹措资金，健全以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险等多种形式为补充的综合医疗保障体系，通过政府、社会和个人三方合理分担费用，有效减轻居民个人基本医疗卫生费用负担，努力把个人卫生支出占卫生总费用比例降低到30%以下。

优化结构。在总量增长的同时，要通过医疗资源统筹，优化卫生经济供给侧结构，强化薄弱领域和薄弱环节，着力构建城乡一体、优质均衡、多元发展的医疗卫生服务体系。一是要落实医院的分层管理，优化城市医疗资源布局结构。要严格控制城市公立医院总体规模和单体规模。通过优化城市医院空间布局，利用资源重组、机构拆分、合作办医等多种途径，鼓励和引导中心城区医疗资源向周边和基层延伸、转移。二是深化县域医疗服务一体化发展，加强基层卫生综合服务功能。全面推进乡镇卫生院标准化、规范化建设，实现村级医疗卫生服务全覆盖。同时，加快社区卫生服务体系建设，从资金、设施、人才以及业务协同等方面推动社区卫生服务做优做强。

搞活民营。目前对民营医院的质疑，是对市场化的质疑，也是对规范、有序、高效市场的渴望。总体来看，民营医院不是多了，而是少了。政府要从建医院转为管医院，从单一的能力建设转为规范市场，要深化政府和社会资本合作，进一步放宽准入条件，健全价格调整机制和政府补贴、监管机制，广泛吸引社会资本参与卫生机构的建设和运营。在拓展社会办医发展空间的同时，要提升社会办医发展水平，积极培育医疗集团，鼓励探索医疗机构连锁经营。同时，支持公立医院和社会力量通过特许经营、公建民营、民办公助、委托管理等多种形式进行合作，基本形成功能互补、规范有序、持续发展的综合办医体系。

创新模式。要实现卫生经济领域的帕累托最优，就要积极打造主动、连续、综合、高效的新型服务模式，从而促进医疗卫生资源的有效供给、有序利用。一是建立“双下沉、两提升”长效机制。加快形成医疗资源依次梯度下沉格局，深化医疗资源纵向整合。创新多层级医疗机构的管理体系，探索建设医疗联合体。二是全面实施分级诊疗制度。推进基层首诊，完善双向转诊，优化急诊服务和预约服务。在完善分级诊疗标准基础上，实施医保差别化支付政策，不断完善治疗-康复-长期护理服务链。三是鼓励健康服务新型业态发展。培育一批检验检测、影像诊断等领域的第三方服务机构，一批健康评估、咨询专业化社会服务组织，一批医养、医健、医旅等结合型服务产品，一批家庭出诊、家庭病床等居家医疗卫生服务项目。

强化监管。坚持问题导向和需求导向，围绕新型城镇化过程中群众关心的主要健康问题，通过强化综合监督管理，优化考核评价制度，不断提高卫生经济的绩效，增强卫生综合实力。一是要建立健全现代医院管理制度，强化规划、筹资和监管职能。不断健全公共卫生服务体系，完善政府公共卫生服务购买机制，筑牢基层卫生网底。二是要理顺医疗服务价格。巩固完善基本药物制度，建立药品短缺监测预警和低价药供应保障机制。加强医药费用监管控制，采用综合监管手段，实现医疗总费用的均次费用增幅下降，患者自付医疗费用占医疗总费用比例下降。三是要建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和绩效考核管理制度，推进信息公开，强化社会监督，探索第三方评价制度。

作者单位：杭州市卫生和计划生育委员会