王达光



病案首页中信息填写完整的价值与意义分析

王达光

【摘要】病案即记录诊断、治疗等信息的文件，作为患者疾病诊断与治疗信息的载体，可以为教学、医疗、科学研究提供重要的依据与素材，代表着医院的治疗水平与医疗质量。病案首页中信息填写完整性直接反映了医院的业务素质与医疗水平，需要及时的发现病案首页信息管理中存在的问题与缺陷，提高医院的医疗数据准确，才能正确的引导医院的管理与发展。本文首先概述了病案首页信息的功能与价值，分析了病案首页中信息填写存在的问题，最后提出了加强病案首页中信息填写完整的措施：加强病案电子信息化管理、加强病案首页环节质量管理、严格执行病案质量检查制度和成立病案首页质量控制三级网络。

【关键词】病案；首页信息；完整性；质量检查制度

Medical record is recorded diagnosis and treatment information file，as a carrier of the disease diagnosis and treatment information can provide important basis and material for teaching，medical，scientific research，represents the level of hospital treatment and medical quality． In the home of medical record information to fill the integrity directly reflects the hospital's service quality and level of medical treatment，the need to timely find problems and defects existed in the home of the medical record information management，improve the hospital medical data is accurate，to correctly guide the hospital management and development． Firstly，this paper introduces the function and value of the home of the medical record information analysis in the home of medical record information to fill in the existing problems，and finally puts forward some strengthening in the home of medical record information to fill in full measure: strengthen the electronic medical record information management，to strengthen medical record homepage link quality management，strict implementation of the medical record quality inspection system and established the home of the medical record quality control of three level network．

【Key words】 Medical record，Home information，Integrity，Quality inspection system

病案是患者在医院就诊治疗的原始记录，反映了患者入院、医嘱、病程记录、检查检验结果、住院、出院、病案编目录入等整个诊疗工作的全过程，是医务人员对患者检查、诊断、治疗、护理等医疗活动生成的资料归档、分析、整理的全面记录［1-2］。病案首页信息由住院医疗信息、患者基本信息、医护人员签名等部分组成，一般情况下病案室在录入病案首页信息时，病案室人员要尊重医师的填写［3-4］。本文具体探讨了病案首页中信息填写完整的价值与意义，现报道如下。

1 病案首页信息的功能与价值

病案首页信息的功能主要包括：（1）提供医院管理需要的信息：病案首页信息涉及到医院各面的信息，医院管理者必须依赖这些信息对医院的整体运行状况进行认真的分析，并在此基础上加强管理，从而在不断提高医院整体服务质量的同时，提高医院的核心竞争力［5］。（2）提供医疗服务人员的现状与动态：在病案之中均存在各级医师的签名，为此可以凭借各级医师的签名情况对医疗服务人员进行人才结构以及智力结构上进行分析，可以在业绩、聘任、职务晋升等方面进行评估，全面掌握医疗服务人员的整体状况、组合分配机器合理性，评估医疗服务人员的姓名或者代码对某位医疗服务人员一定时期内的工作完成情况，如患者的手术完成情况、考勤情况、收治情况、治疗疗效等，并按照实际情况对各科室医师进行考评，以期作为职务晋升、业绩、聘任等方面的依据［6］。（3）提供医疗质量评价指标：在病案首页的信息中包含能够评价医疗质量的各类指标，如患者的诊断符合、院内感染率、手术展开的情况、患者的收入情况、确诊的天数、好转率、治愈率等，通过对这些指标的检索与统计，及时进行病种分析与转科收容，能够快速评价医院的诊疗技术以及诊疗能力，评价医疗的安全状况。（4）其他：病案首页方便了人员的管理与调配，能够以此对医务人员的人才结构、好转率、治愈率、死亡率、感染率、人员组合状况等进行分析，并作出合理的调整，也可对这些数据进行分析组合，这些都是病案首页对于医院管理的功能。

2 病案首页中信息填写存在的问题

当前很多医院与医疗人员由于对病案首页的质量控制不够严谨和完善，比如患者基本信息的不完整；同一天首次住院患者的病案号不连贯，病案中患者姓名不统一。其常见的有：（1）手术名称、切口一栏错填，非手术科室的医生不知怎样填写。（2）科主任、副主任医师无签名。药物过敏的漏写情况多，医师填写时没有认真核查入院记录。（3）出院情况一栏多错填：如患者死亡，有些医生把导致患者死亡的最主要的疾病未填写。（4）一般情况漏填或错填：如出生年月、身份证经常漏填或错填，导致患者第二次住院时出现身份证号码、出生年月不符等情况。

3 加强病案首页中信息填写完整的措施

病案是医院里最集中的信息，病案首页能够协助医生做出正确的医疗决策，可以根据需要采集引索出不同的数据信息，是整个病案的核心与概括，对各个科室的状况都有记录编排，以供医疗管理人员作为决策参考。为了更好地利用病案首页对医院进行管理经营，需要加强对病案信息的管理，尤其是病案首页信息的完善。

3.1 加强病案电子信息化管理

电子病案并不是现有纸质病案的简单计算机化数字存储，而是基于信息系统的电子化患者记录；不但包括患者所有的医疗历史信息、各种检查、检验和影像资料；也包括患者纸质病案的已有内容，是患者医疗信息及其相关处理过程的综合体现。为了不影响新版电子病案系统数据库结构，获取新版电子病案系统的电子申请单，并可实现网络预约；且各个检查科室可以通过医学影像存储和传输系统查看电子病案系统患者的所有信息；医生工作站能通过医学影像存储和传输系统浏览模块，查看各复诊科室的影像和报告［7］。

3.2 加强病案首页环节质量管理

病案首页信息的采集具有信息分散、参与录入的人员多、采集点多、多等特点。为此医院应加强各级人员对病案首页录入重要性的认识教育，加强业务学习，对新毕业的轮转医师和进修、实习医师应加强岗前培训力度，规范录入操作及医学术语，保证病案首页信息资料的准确性和统一性，并传授病案首页填写的方法和技巧，以期提高病案首页填写的准确性。

3.3 严格执行病案质量检查制度

对回收到病案室的病案需要进一步审核，重视病案管理工作各个环节的质量，实行全过程管理，及时掌握质量动态，确保病案资源完整。举办优秀病案和缺陷病案的展览。

3.4 成立病案首页质量控制三级网络

可成立以业务院长为首，病区副主任和病案管理人员组成的病集管理委员会，医务处领导下的质控办全面负责医院病案质量管理，每份病案要求患者出院后72 h由病区审查合格收集到病案室后，病案管理人员都要对首页内容每一项进行核对，发现问题及时与病案书写或整理者联系，及时更正，然后再录入计算机，杜绝不合格病案进入病案室［8］。

总之，病案信息的质量直接反映了医院的业务素质与医疗水平，病案管理工作必须与时俱进，从而为临床、科研、教学、管理更好地服务。

参考文献

［1］ 严卫萍． 2012版病案首页填写存在的问题及改进措施［J］． 中国病案，2012，13（8）: 17-19．

［2］ 栾吉华，黄春势． 长春市基于健康档案的公共卫生信息化体系建设［J］． 中华医院管理杂志，2015，31（6）: 437-439．

［3］ 汤荣． 论医疗信息在医院管理中的作用［J］． 中国医院统计，2004，11（2）: 157-158．

［4］ 张涛，孟妍，张书芬，等． 利用教学影像归档和通信系统学习《医学影像学》课的体会［J］． 中华消化病与影像杂志（电子版），2013，3（6）: 317-318．

［5］ 郑西川，孙宇，郝安琪，等． 新一代临床护理信息系统建设与应用实践［J］． 中国医院，2015（3）: 64-66．

［6］ Wright DR，Katon WJ，Ludman E，et al． The Association of Adolescent Depressive Symptoms with Healthcare Utilization and Payer-Incurred Expenditures［J］． Acad Pediatr，2015，16（1）: 82-89．

［7］ 郭默宁，刘婉如，仇叶龙，等． 2014年北京市基于DRGs的住院医疗服务绩效评价方法与应用［J］． 中华医院管理杂志，2015，31（11）: 840-842．

［8］ 刘婕，刘婉如，郭慧君，等． 发热为主要诊断的病历首页数据分析［J］． 中华医院管理杂志，2015，31（11）: 837-839．

The Value and Significance of the Information in the Home of Medical Records

WANG Daguang Worker General Hospital of Liaoyuan Mining Group Company，Liaoyuan 136201，China

【Abstract】

【中图分类号】R19

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）05-0011-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．008

作者单位：136201 辽源矿业（集团）有限责任公司职工总医院