于家菊、孙郁芝运用活血化瘀法治疗慢性肾脏病辨治思路

王世荣刘光珍韩履祺

(山西省中医院，太原 030012)

【关键词】于家菊；孙郁芝；活血化瘀法；慢性肾脏病；辨治思路

于家菊、孙郁芝教授为山西省中医院名老中医，为我院肾病科创始人，全国老中医药专家学术经验继承的指导老师。20世纪70年代于家菊、孙郁芝两位教授提出采用活血化瘀、清热解毒法治疗慢性肾炎，开启了国内运用活血化瘀治疗肾脏疾病的先河。其后历经多年的临床实践，总结并提出“肾病多瘀论”，将活血化瘀贯穿于治疗慢性肾脏病的始终，笔者作为于、孙氏肾病学术流派工作室的人员，学习并梳理活血化瘀论治慢性肾脏病的辨治思路如下。

活血化瘀论治慢性肾脏病提出的基础

1.源自于中医经典的探究。慢性肾脏病以水肿为其主要的证候。而关于水肿的成因，《内经》曰“肾者水脏，主津液”，“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”等，阐明肺脾肾尤其是肾脏在人体水液代谢中的重要作用，及其功能失调是导致水肿的主要因素。同时，《素问》提出：“瘀血不去，其水乃成”，“孙络水溢，则经有留血”，采用“去菀陈莝”的法则治疗水肿。《金匮要略·水气病脉证治第十四》则从气、血、水的关系论述了水肿病的发生，言“血不利则为水，名曰血分”。《医碥》亦云“气、血、水三者，病常相因”。《血证论》则详而言之“血与水本不相离”，“病血者未尝不病水，病水者位尝不病血”，“瘀血化水，亦发水肿”。历代医家对瘀血致水的论述，说明了瘀血与主水之肾脏疾病相关，瘀血是引起肾脏病的一个重要因素。

2.启发于对中医病机与西医肾脏病理相关性的认识。慢性肾脏病中医病证总体可分为实证、虚证、虚实夹杂证。实证多因于外感风、寒、湿、热、毒，或内生湿热、浊毒；虚证多则由于各种原因导致精、气、阴、阳虚损，肺脾肾功能失调。但在慢性肾脏病的不同发展阶段，各种不同的病因都可致血行的瘀滞，而形成血瘀证。阴寒之邪，如寒、湿、浊等，可阻滞气机，凝涩血脉，而成血瘀，即《素问·举痛论》所言“寒气入经而稽迟，泣而不行”。阳热之邪，如风、热、毒等，则或扰动肾络，血溢脉外，而见尿血，而“离经之血为瘀血”；或耗灼阴津，营阴黏滞而成瘀。《叶香岩外感温热篇》即言“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，“血不自行，随气而行，气滞于中，因血停积，凝而不散”(《不居集》)。各种原因所致气滞、气虚、阳虚，气不统血，血失温运，均可致血失流畅，脉络瘀阻，而成血瘀之证。且慢性肾脏病病程缠绵，久病入络，瘀血内结；瘀血阻滞，肾之封藏失职，精微下泄，则见蛋白尿；肾络不和，血溢脉外，渗于膀胱，则见尿血；瘀血内停，肾之主水功能失职，津液输布、转输失常，血病及水而致水肿；瘀血久滞，肾司二便功能失常，开合失司，浊毒内生而变生诸证。瘀血既是各种病因交织的病理产物，也是引起慢性肾脏病发生、进展的关键病理因素。

在临床工作中，孙郁芝教授认识到，慢性肾脏病血瘀证的表现不仅来自于中医宏观的望、闻、问、切四诊，也有来自于西医的血液检测与肾脏病理，20世纪70年代与于家菊教授提出活血化瘀、清热解毒治疗慢性肾炎，既源于慢性肾炎表现的浮肿、血尿、肾区疼痛等症状及“久病入络为血瘀”的中医辨证，也基于对慢性肾炎病机病理的认识。慢性肾炎是一种免疫介导的疾病，其主要病变在肾小球，肾小球固有细胞的增生、基质的增殖，肾小球毛细血管壁纤维蛋白样物的沉积，晚期毛细血管腔闭塞，肾血流受阻，肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化。同时，免疫反应介导的凝血机制被激活，高脂血症等高黏因素，导致肾炎患者血液的高凝状态。肾组织的这种病理改变，及其周身血液的“浓、黏、聚、凝”的特征，与“留血”、“内结为血瘀”，产生“血瘀”的病机有许多共同之处。因此，提出并使用活血化瘀法治疗慢性肾炎而取效。在其后慢性肾脏病的临证实践中，逐步认识到，无论是原发性肾脏病，还是继发性肾脏病，是肾小球疾病、间质小管疾病还是血管性疾病，均存在着“微瘀血证”的共同病理改变。提示了瘀血证在慢性肾脏病中的普遍性，提出了“肾病多瘀论”。

3.笃证于临床与实验的研究。基于对慢性肾炎血瘀证的认识，采用活血化瘀、清热解毒法治疗慢性肾炎的益肾汤由此诞生，并进行了临床与实验研究。由山西省中医研究所内科肾病组撰写的“重用活血化瘀、清热解毒药物——以益肾汤为主治疗慢性肾炎64例报告”、“活血化瘀、清热解毒疗法——益肾汤治疗慢性肾小球肾炎的实验研究”发表于《新医药学杂志》1975年第六期，临床观察显示：总有效率93.7%。在消蛋白尿、消肿、恢复肾功等方面均比单用补肾健脾法为好，也比单用激素、环磷酰胺等免疫抑制剂治疗的副作用少，且疗效巩固。动物实验也证明，活血化瘀、清热解毒中药益肾汤有以下作用：①有提高机体细胞免疫和体液免疫的作用；②有抗变态反应性炎症作用，可降低肾小球毛细血管通透性；③有扩张肾脏血管，提高肾脏血液量的作用；④有促进受损的肾单位修复减轻炎细胞浸润及肾间质纤维组织增生的作用。在国内肾病界引起极大重视，益肾汤治疗慢性肾小球肾炎被写入教科书。印会河教授《中医内科新论》以益肾汤加味方用于风水型肾炎的治疗，取“治风先治血，血行风自灭”之意，取得良效。20世纪80～90年代，孙郁芝教授采用清热凉血、养阴活血法治疗阴虚内热、瘀血内停型血尿，研制成功我院最早治疗血尿的制剂血尿停胶囊，至今仍广泛运用于临床。对过敏性紫癜性肾炎的治疗，则认为“热、毒、虚、瘀”是其主要的病机，而络损血溢为瘀是其关键病机，在辨因、辨证的基础上予以凉血化瘀、益气活血、滋阴活血诸法。对于慢性肾脏病后期，肾小球硬化，形成癥瘕者，采用活血软坚消癥之品，延缓了肾衰竭的进展。瘀血证存在于慢性肾脏病的不同阶段，活血化瘀贯穿治疗肾脏病的始终。

活血化瘀法治疗慢性肾脏病的临证运用

1.清热解毒、活血化瘀法。活血化瘀、清热解毒是于家菊、孙郁芝两位前辈提出的治疗慢性肾炎的大法。肾脏病如急性肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、小血管炎及慢性肾炎急性发作期都可见口干、咽干咽痛、尿赤、便干、舌红、苔黄干、脉数等临床症状，中医辨证属热毒证。外感热毒和(或)内生热毒是慢性肾脏病发病进展的主要原因。热毒入血，一方面，热毒炽盛煎灼血液，伤耗阴分，而致营阴受损，血中津液不足，血液黏稠，而成血瘀；另一方面，热邪迫血外溢，而成离经之血，亦为瘀血，终成热毒血瘀证。热毒之邪，侵及肺系，咽喉为肺之门户，故见发热、咽痛等症；肺失宣发肃降，水液代谢失常，兼之热壅血瘀，血不利则为水，故见水肿；肾经上络于咽，热毒循经下移，扰及肾络，热瘀互阻，肾络失和，封藏失职，则见泡沫尿；络损血溢，则见尿血。依《内经》“热者寒之”治则，予以清热解毒、活血化瘀，旨在使热清毒去，阴复瘀消。常用方药益肾汤(当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、益母草、板蓝根、银花、白茅根、地丁等)。加减：咽痛甚者，加银花、连翘、桔梗、生甘草；咳吐黄痰者，加鱼腥草、黄芩；尿痛甚者，加蒲公英、败酱草。该法适用于肾脏病热毒血瘀证。

2.滋阴清热、凉血化瘀法。养阴清热、凉血化瘀是治疗慢性肾脏病阴虚热瘀证的主要方法。慢性肾脏病中过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、隐匿性肾炎、单纯血尿等原发、继发性肾脏病或肾病用激素的患者临床常见：口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，腰部酸困，舌红少苔，脉细数等症。多因热毒久滞，伤阴耗液，或肾阴素亏，阴虚血少，脉涩不利而瘀。即所谓无水行舟而所致的瘀证。治疗当予养阴清热，凉血化瘀，方予血尿停方。组成：生地黄、牡丹皮、赤芍、川芎、小蓟、女贞子、旱莲草、白茅根、三七粉。兼有湿热者，加萹蓄、薏苡仁、土茯苓、黄柏；兼气虚者，加太子参、五味子、山萸肉；顽固持续性血尿，腰胀痛或刺痛，或固定性疼痛，皮肤有瘀斑，唇舌暗红或紫红，血瘀络伤者，加丹参、紫草、茜草、红花；镜下血尿久不愈者，加乌梅炭、藕节炭收敛止血。

3.益气活血化瘀法。益气活血为慢性肾脏病气虚血瘀证的主要治法。慢性肾脏病中膜性肾病，糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期等多见此证型。多发于40岁以后，或久病不愈，肾脾气虚，“气为血之帅，血为气之母”。气行则血行，气虚则运血无力而血滞，血滞日久则为瘀。周学海《读医随笔》所言“气虚不足以推血，则血必有瘀”。临床表现为浮肿、蛋白尿，见神疲乏力，腰膝酸软，面色暗红，舌体胖，舌质紫暗或有瘀点等症，从中医宏观辨证，属气虚血瘀证。病理特征为上皮下免疫复合物的沉积，钉突形成，肾小球基底膜的增厚，系膜区基质增宽，Kw结节形成，肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化。临床特征多伴发高黏、高凝、高血栓发生率，均属于微观辨证中的血瘀证。瘀血阻于肾络，肾络不和，精微外泄而成蛋白尿。膜性肾病、糖尿病肾病等缠绵难愈，亦与瘀血固着难祛相关。而肾病水肿的形成，一方面源于气虚，运化气化功能失常，另一方面也因于由瘀致水。血不利则为水，“瘀血化水，亦发水肿”。遵“治病必求其本”治则，以益气活血为其治疗大法。方以补阳还五汤为基本方加减。方药组成：黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、水蛭、穿山龙、鬼箭羽、生山楂；伴见水湿泛溢者，加五皮饮、泽兰、王不留行、车前子；湿热壅盛者，加四妙散、白花蛇舌草、半边莲；兼见阴虚者，加二至丸；气损及阳者加济生肾气丸。

4.温阳活血、软坚消癥法。温阳活血、软坚消癥法是慢性肾脏病晚期的主要治法。慢性肾脏病迁延不愈，阳气衰败，气血阴精皆损，湿浊阻滞，瘀血固着不去，而成癥瘕。临床表现为面色晦暗或黧黑，形体干瘦或虚肿，肌肤甲错，腰部困痛，纳呆，畏寒，舌质淡暗，脉沉细涩。B超肾脏体积缩小。肾脏病理表现为肾小球硬化、肾小球系膜基质增多，基底膜增厚，球囊粘连，毛细血管腔塌陷或狭窄，血管襻挤压、闭塞以及肾小管萎缩和间质纤维化等病理改变。属中医之“癥瘕证”。《内经》中曰“血实宜决之”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言“五劳虚极，羸瘦，腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之”。临证以温阳益气、活血化瘀、软坚消癥为大法。方以济生肾气汤合大黄虫丸加减。方药：仙茅、仙灵脾、巴戟天、锁阳、黄芪、当归、大黄、桃仁、熟地黄、山药、丹参、川芎、炮山甲、水蛭、车前子。旨在助阳复阳，搜剔化瘀，软坚消癥，阳复阴消，延缓肾功能损害的进展。

(收稿日期2015-06-08)

项目来源：于孙氏肾病学术流派工作室