魏德源治疗痹证经验

方铁岩姜宇

(吉林省吉林中西医结合医院，吉林 132012)

【关键词】魏德源；痹证；治疗经验

魏德源主任医师，中华中医药学会风湿病分会委员，全国名老中医学术继承人指导老师，从事风湿病临床、科研工作近30年，擅长中医内外兼治治疗痹证，笔者有幸侍诊魏教授，得其言传身教，现将其诊治痹证经验总结如下。痹证是由于风寒湿等外邪侵袭人体，导致营卫涩滞、经络气血运行不畅，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利、甚或关节灼热、肿大等为主要临床表现的病症，是中医内科临床的常见疾病。相当于西医的类风湿关节炎(RA)。

魏德源老师对于RA证治小有心得，简言之：一个原则，六个要点。

一个原则

以辨证为主结合辨病的治疗原则，辨证论治是基础，中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包括百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证转。结合辨病治疗，中医病的特点：风湿痹阻骨节肌肉脉络。西医病的特点：结缔组织自身免疫损害。

六个要点

1.风湿相搏、当先发汗。《金匮要略》曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”祛风除湿可应用于RA全过程，但不一定发表取汗。发表取汗法适应于RA初起，气候骤变，肿痛骤然加重。功效：微微汗出，汗出痛减，可用1周，甚至1～2个月。常用药：轻者羌活、独活、荆芥、防风等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。

2.病情活动多用清法。清法适应证：①风湿热痹当清：急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴——风湿热痹，在“无寒即是热”即急性活动期病热较急，肿痛骤增，血沉(ESR)、类风湿因子(RF)明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。功效：有利于抑制病势，缓解病情。常用药：知母、生石膏、忍冬藤、牡丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山栀、桑枝、生地黄、木通等。其中木通泻火行水，《神农本草经》谓其能“通利关节”，临床用以利湿热、消关节肿胀；生石膏治疗热壅痛剧者效果颇著。②温清并用：急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、RF明显升高等表现，应温清并用。功效：减轻症状，控制病情。常用药：桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、威灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。

3.痹从络治、剔络和络。经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道，RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳、骨破坏、关节强直畸形、病情迁延反复，以上病变特点均与络病有关。

(1)虫类剔络。叶天士认为“久病入络”“久痛入络”“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通”。吴鞠通曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”除去部分珍稀保护动物，价格昂贵、药源稀少动物，作用缓和、食疗动物药。常用药为全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蜣螂、蜂房、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。

《本草纲目》52卷共记载动物药243种，其中有关祛风除湿、活血通络、治痹定痛药物45味。《中华本草》记载祛风湿、治痹痛的动物药100余种。按动物来源分类涉及哺乳动物、节肢动物、环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。上述药物各具特性，宜辨证选用。动物药应用要点：辨证选药，合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。审察利弊，减少毒副作用。

(2)化瘀通络。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。类风湿关节炎是一种久病顽疾，久病多瘀，久瘀多虚,互为影响，常见关节疼痛，痛有定处，固定不移，兼见肌肤甲错，口渴不欲饮，神疲乏力，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩等。常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖、土鳖虫、全蝎、水蛭等。

(3)化痰开络。类风湿关节炎初期，关节尚未肿大，可按一般痹证辨治，若关节肿大疼痛一旦形成，则应从痰论治。凡关节肿大疼痛多属有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也。RA病期与痰的关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰。常用药：胆南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等。

(4)藤类入络。类风湿关节炎病在肢体位置不一，故应注意根据病位所在选药。藤类缠绕蔓延，无所不至。《本草便读》曰：“凡藤类之属，皆可通经入络。”藤类药各具特点，可选择使用。其中祛风通络用络石藤、海风藤、青风藤。清热通络用忍冬藤。养血通络用鸡血藤、石楠藤、天仙藤。

(5)养血和络。《医学心悟》曰：“痹者散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。”常用药：当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。个人体会：治血强于补肾。

4.疼痛剧烈、强力定痛。常用药：川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、延胡索、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。上药各具特点，多有毒副作用，注意用法用量。

5.根据病位、药物引经。上肢：桂枝、羌活、姜黄；下肢：独活、牛膝、木瓜；颈项：葛根、伸筋草、桂枝；腰部：桑寄生、续断、杜仲；小关节：土贝母、猫眼草、威灵仙。

6.根据症状特点、审因论治。风邪：关节疼痛，游走不定，或有寒热表证，药用荆芥、防风、白芷、藁本、秦艽、海风藤、寻骨风。寒邪：关节冷痛，得温痛减，筋脉拘急，药用桂枝、麻黄、细辛、生姜、附子、川草乌、干姜。湿邪：关节酸楚沉重，肢体漫肿，药用羌活、独活、威灵仙、苍术、薏苡仁、晚蚕砂、防己、木瓜。热邪：关节灼热疼痛，肌肤色红，或有身热烦渴，药用知母、黄柏、黄芩、山栀、生石膏、忍冬藤、生地黄、牡丹皮、水牛角片、赤芍。痰邪：肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节，药用胆南星、白芥子、半夏、僵蚕。瘀血：关节刺痛，僵硬强直畸形，皮肤瘀斑，药用桃仁、红花、全当归、虎杖、鬼箭羽、土鳖虫、牛膝。

此外，还要因时制宜，根据季节、气候的变化，随时变更药物，如夏季天热可加蒲公英、白茅根等清热药，减少热性药如杜仲、狗脊之类的用量；冬季则反之，可加用骨碎补、狗脊等，并减少清热药的用量。

总之，类风湿关节炎的中医治疗总结为一个原则，六个要点，在临床治疗时应辨证论治，灵活运用，方能奏效，此病乃顽疾，需持久治疗，才能达到控制病情的目的。

(收稿日期2015-05-18)