上海中医药大学(上海，201203)

汪荣盛　何东仪1△



何东仪辨治类风湿关节炎继发骨质疏松症的经验*

上海中医药大学(上海，201203)

上海市光华中西医结合医院(上海，200052)

汪荣盛何东仪1△

摘要：何东仪教授认为，以肾精亏虚为本，瘀血阻络为标，是类风湿关节炎继发骨质疏松症的病理基础。临证中，围绕补肾益精壮骨、活血化瘀法治疗类风湿关节炎继发骨质疏松症展开辨证论治。并强调中西医结合疗法的重要性，如西药使用钙进行预防治疗，临床中取得满意疗效。

关键词：类风湿关节炎骨质疏松症补肾化瘀临证经验

何东仪教授，上海市光华中西医结合医院副院长，博士生导师，主任医师，第七届中国医师奖获得者，全国卫生系统先进工作者，上海市劳模，国家中管局“十二五”重点专科、上海市中医临床关节病诊疗基地学科带头人。从事中西医结合治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎、骨质疏松等风湿病的治疗20余年，具有丰富的理论基础和临床经验。笔者有幸师从何东仪教授，收获颇丰，现将何师治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)继发骨质疏松症(osteoporosis，OP)的临证经验总结如下。

RA是一种以对称性多关节炎为主要表现的慢性、进行性、侵蚀性自身免疫性疾病。关节滑膜的病理改变为慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，并伴有局部和全身骨质的丢失，形成骨质疏松症。此外，在治疗RA的过程中使用大剂量糖皮质激素等药物也可以引起骨质疏松症。李卫红等[1]对符合1987年RA分类标准的老年RA住院患者82例进行分析，其中有65例合并骨质疏松，占80%，而50岁以上正常人群中骨质疏松症发病率为30.30%，说明RA老年患者合并骨质疏松占有的比例更高。因此，类风湿关节炎是临床上继发性骨质疏松症的主要病因之一[2]。

病因病机

类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴，中医学认为痹证的病因以风寒湿为外因，肾虚为内因。姜婷[3]等认为，肾虚为本，痹痛为标，本虚标实是痹证的根本，肾虚是类风湿关节炎发生的重要内因。骨质疏松症归属于中医学“骨痿”、“骨痹”等范畴，“痹”和“痿”多是由于不通或不荣所致。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出，骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映在骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症诊断的金标准，参照世界卫生组织(WHO)- 2.5 SD的标准以骨量下降25%作为诊断标准。

参照国家中医药管理局十一五重点专病“尪痹”协作组有关尪痹中医诊疗方案和2015版“中医药防治原发性骨质疏松症专家共识”[4]，何东仪教授认为，RA病程漫长，反复发作，迁延难愈。一方面，何师认为“邪之所凑，其气必虚”，风寒湿之邪乘虚侵袭人体，着于关节，痹阻气血，气血津液运行不畅，痰瘀互结，导致骨骼筋脉失养，关节疼痛、畸形，发生骨质疏松症；另一方面，何师也认为“久病入络，久必及肾”，病程日久，痰瘀互结，深入骨骱，阴精亏耗，盖“肾为先天之本，主藏精，亦主骨；肝主筋”，痹症之病变部位在于筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血之充养，又有赖于肾中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。因此，RA继发OP的病理基础，是以肾精亏虚为本，瘀血阻络为标。现代研究表明，肾虚是类风湿关节炎患者骨质疏松症发生的危险因素[5- 6]，肾虚患者下丘脑-垂体-性腺轴功能减退，性激素分泌下降，使成骨功能下降，单位体积内骨组织减少，最终导致骨质疏松症的发生。而瘀血可造成骨小梁内微循环障碍，导致血液中的钙不能正常进入骨骼，而发生骨质疏松[7]。骨质疏松的病理改变为骨小梁变细、数目减少，残存骨小梁负荷加重，易发生骨小梁微骨折，导致骨内瘀血；骨质疏松与血瘀交互加重，形成恶性循环[8]。临床研究也表明，采用活血化瘀法可改善骨质疏松症[9- 10]。RA引起的OP，与疾病所处的阶段和疾病的活动程度有关。在Roldan JF等[11]于2006年所作的大规模调查中发现RA患者掌骨密度的下降在RA早期最为明显，而随着时间的推移，掌骨密度的下降逐渐减慢；同样随着疾病活动程度的增加以及红细胞沉降率的上升，骨密度的下降幅度也是明显地加快。这个调查提示我们，对于RA并发骨质疏松的治疗，在疾病的最早期就应该引起足够的重视，而控制RA的活动，也可以有效地减轻RA患者骨密度的降低。高明月[12]等通过对近40年来中医治疗骨质疏松症的文献进行归纳、分析、整理，并引入现代统计软件，进行数据挖掘，结果显示骨质疏松症多以肾虚为主要病机，兼见血瘀，治疗上以补肾为基础，兼及活血、健脾等他法。

辨证论治

基于“肾主骨藏精”及“久病入络”理论，何师在辨证论治的基础上，主张扶正固本，祛邪治标。扶正强调以补肾益精、强筋壮骨为主，祛邪则以搜风通络、豁痰破瘀为法对RA继发OP展开辨证论治。治本滋补肾精者，何师强调“肝肾同源、精血同源、乙癸同源”，多以山萸肉、熟地、杜仲、续断等肝肾同补、强筋健骨为主，其中必加血肉有情之品如龟鹿二胶，正合“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”之意。温补肾阳者，何师则以制附子、仙茅、淫羊藿、巴戟天等温肾壮骨为主，其中必加敛阴固涩之品如煅龙骨、煅牡蛎，亦合“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”之意。治标以搜风通络、豁痰破瘀为法，何师认为，深入骨骱之顽痰瘀血，必须选用虫蚁类药物才能钻透搜剔入络，取“虫蚁类迅变飞走之灵”意，如蜈蚣、地龙、全蝎等。临床实践中，补益肝肾或温补肝肾、益气养血之药治疗RA继发OP，必须配合虫蚁搜剔祛邪药，方能取效，尤其对于后期巩固疗效、防止RA复发、提高患者身体素质均有良好效果。

病案举例

案1：刘某，女，65岁，2013年7月15日初诊。患者RA病史4年，四肢多关节肿痛加重2周，双手指间关节晨僵大于1小时，双膝关节肿大屈曲畸形3个月。外院未经正规诊治，长期服用消炎止痛药及中草药治疗，关节肿痛症状反复发作。刻下：患者四肢多关节肿痛，双膝活动受限，伴腰背部疼痛，活动受限，转侧困难，腰膝酸软乏力，行走不便，夜间小腿抽筋，盗汗，耳鸣，舌黯少苔，脉细涩无力。化验检查示血尿常规正常，肝肾功能、血钙、血磷正常。血沉(ESR)89mm/h，C-反应蛋白(CRP)54mg/L。抗CCP抗体1600RU/mL，IgM-RF355U/mL。腰椎正侧位X线片示腰椎退行性变。骨密度仪测定：骨质疏松(腰椎L1-L4平均值T- 4.1 SD，股骨颈平均值T- 2.0 SD)。诊断为类风湿关节炎继发骨质疏松症。辨证属肾精亏虚，瘀血阻络证。治以补肾益髓，活血通络为法。西药予美洛昔康7.5mg 每日两次口服，甲氨蝶呤(MTX)10mg 每周一次口服，来氟米特10mg 每日一次口服，控制RA病情，再给予阿法骨化醇0.25ug 每日一次口服，钙片促进钙吸收基础治疗。拟方：熟地15g，山萸肉15g，杜仲15g，续断15g，补骨脂15g，龟胶15g，鹿胶15，黄芪15g，白术10g，当归10g，川牛膝15g，地龙10g，香附10g，仙灵脾10g，甘草6，每日1 剂，水煎服。治疗1个月后，四肢多关节肿痛症状减轻，晨僵时间减少，腰背疼痛症状减轻，乏力、耳鸣症状基本消失，仍有小腿抽筋、盗汗。查ESR 65mm/h，CRP 32mg/L。上方加糯稻根15g,五味子15g，木瓜15g，以敛阴止汗、柔筋。继续服药3个月后复诊，诉周身骨痛不显，双膝肿痛减轻，每天行走2公里锻炼，小腿抽筋、盗汗症状消失，并能从事家务劳动。查血尿常规、肝肾功能均正常，ESR 25mm/h，CRP 0.8mg/L。继续服药3个月巩固疗效。

按：该RA继发OP患者，病程漫长，失治误治，迁延难愈，根据“肝主筋”、“肾主骨”和“久病入络”病机理论，何师辨证属于肾精亏虚，瘀血阻络证。予滋阴补肾、活血通络为法，收获良效。方中熟地味甘性温，归肝肾经，滋阴补血，益精填髓；山萸肉味酸性温，归肝肾经，补益肝肾，收敛固涩，两药合用以滋补肾阴，强筋壮骨为君药。龟鹿二胶为血肉有情之品，鹿胶偏于补阳，龟胶偏于滋阴，两胶合力沟通任督二脉，益精填髓，强筋壮骨；杜仲、续断、补骨脂、补肝肾，益精血，强腰膝，疗伤续断，共为臣药。佐以黄芪、白术益气健脾，以“后天补先天”，当归活血补血，川牛膝、地龙活血通络，香附理气止痛，仙灵脾温肾壮阳、强筋骨，为阳中求阴之品。甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏滋补肾阴，强筋壮骨，活血通络之功。

案2：王某，女，50岁。2014年5月15日初诊。RA病史20余年，四肢多关节肿痛加重2月入院。刻下：患者感腰背疼痛，活动受限，左侧髋部酸痛、胀麻，夜重昼轻，腰膝酸软无力，畏寒肢冷，面色苍白，神疲倦怠，纳差，小便清长，舌淡有瘀点，苔白，脉沉细弱。骨密度仪测定：腰椎L1-L4平均值T- 2.84 SD，股骨颈平均值T- 2.55 SD。血尿常规、肝肾功能、血钙、血磷正常。ESR 33mm/h，CRP 18mg/L。抗CCP抗体1220RU/mL，IgM-RF 438U/mL。诊断为类风湿关节炎继发骨质疏松症。辨证属肾阳不足、瘀血阻络证。治以温补肾阳，强筋壮骨，益气健脾，活血通络为法。西药予强的松3mg，口服，一日2次，甲氨蝶呤(MTX)10mg每周一次口服，青霉胺0.125g每日三次口服，控制RA病情。再给予阿法骨化醇0.25ug每日一次口服，钙片促进钙吸收基础治疗。拟方：制附子10g，仙茅30g，巴戟天15g，淫羊藿12g，菟丝子15，黄芪15g，白术10g，当归10g，全蝎5g，鸡血藤15，香附10g，煅龙骨30g，煅牡蛎各30g，五味子10g，每日一剂，水煎服。3个月后复诊：腰背部疼痛减轻，活动度较前好转，髋部酸痛胀麻减轻，手足温，纳食增加，周身较前有力。原方仙茅减量至15g，强的松减量至2mg，每日一次口服。2014 年10月25日复诊：腰背疼痛症状较前明显减轻，床上自如翻身，日常活动基本不受影响，饮食正常，睡眠正常。守方续服。

按：何师认为RA继发OP的发病责于肾虚，而脾虚血亏、瘀血、外感风寒湿邪是发病的重要原因。因此，辨证应属本虚标实，本病病位在肾，脾肾阳虚为本，血瘀为标。治疗应以温补肾阳为主，兼顾肝脾，辅以活血祛瘀为原则。方中以仙茅功能温肾壮阳、强筋骨、祛风湿，制附子温阳止痛，两药合用以温补肾阳，强壮筋骨为君药。菟丝子、巴戟天、淫羊藿补肝肾，益精血，强筋骨为臣药。佐以黄芪、白术益气健脾，当归活血补血，全蝎、鸡血藤活血通络，香附理气止痛，煅龙骨牡蛎收敛固涩。其中五味子滋补肾阴、收敛固涩，为阴中求阳之品。诸药合用，共奏温补肾阳，强筋壮骨，益气健脾，活血通络之功。

治疗体会

中医学从整体辨证出发，病症结合。治疗上，何师强调中西医结合，西药使用钙进行预防治疗，中药以补肾益精、活血化瘀法贯穿RA 继发OP治疗始终，临床中取得满意疗效。上述两方所选主要药物经药理研究证实均有调节机体矿物质代谢，促进骨钙的沉积，同时具有抑制骨吸收和加快骨形成的作用，不但可以延缓骨量丢失，甚至可以增加骨量，减少骨质疏松发生，促使骨质疏松改善或恢复，还有抑制或纠正下丘脑-垂体系统功能的减退，改善内分泌失调，延缓机体衰老过程的作用[13]。李卓伶等[14]观察补肾化瘀法治疗RA继发OP的疗效，结果显示，补肾化瘀法能提高性腺分泌、促进成骨细胞功能，有提高血钙浓度，调节钙的代谢，促进钙吸收和利用的作用，并可改善RA关节肿痛和晨僵，对RA有辅助治疗作用。现代研究已证实，补肾中药具有类性激素样作用，主要通过调节下丘脑-垂体-性腺轴的功能而防治骨质疏松。还能促进成骨细胞的分化，提高血清中1,25(OH)2D3的水平，抑制促骨质疏松形成的细胞因子IL- 6、TNF-α等的生成[15]。补肾中药可通过多环节、多途径调节骨的形成与骨的吸收，使其达到骨形成与骨吸收相偶联，而防治OP。大量实验证明，单味补肾中药及其复方对骨质疏松均有较好的治疗作用。其作用机理包括抑制破骨细胞的活性，使破骨细胞活动减弱，或直接促进成骨细胞的增殖分化，使成骨细胞活动增强。例如，郭昭庄等[16]研究发现，续断对成骨细胞的增殖有显著的促进作用。刘忠厚等[7]研究表明，淫羊藿可增加成骨细胞的衍化和增殖，抑制破骨细胞的吸收，有效维持去势大鼠的骨量。李朝阳等[17]证明，由淫羊藿、蛇床子等组成的中药补骨二号，有直接抑制破骨细胞的功能，同时有抑制去势后大鼠骨高转换率的作用，从而阻止骨质疏松症的发生。

结语

中医理论的整体观念和辨证施治等观点，以及中药作用的多系统和多靶点的特点，使中医药在治疗类风湿关节炎继发骨质疏松症方面有着巨大的优势。但中医药治疗RA继发OP的疗效评价缺乏明确的量化指标和科学合理的临床试验设计。同时，也缺乏全面系统地探讨中药治疗RA继发OP的作用机理，来揭示中药对破骨细胞和成骨细胞的作用。因此，在临证与实验研究中，若利用先进的研究方法和手段从分子生物学水平、免疫学水平等来揭示中医药治疗RA继发OP的机理，将中医药治疗的优势，进一步提高，势必会给RA 继发的OP带来新的治疗突破点。

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(修回日期：2016- 03- 29)

*基金项目：国家自然科学基金面上项目(编号：81273979)；上海市“杏林新星”人才培养项目(编号：ZY3-RCPY- 2- 2044)

通讯作者△

中图分类号：R255.6

文献标识码：A

文章编号：1006- 4737(2016)03- 0047- 04

HE Dong-yi′s Experience on Treatments to Secondary Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis

WANG Rong-sheng, HE Dong-yi1

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China 1.Shanghai Guanghua Hospital Integrated Traditional Medicine and Western Medicine, Shanghai 200052, China)

Abstract：Professor HE Dong-yi has pointed out that in the pathogenic factors of secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis, the deficiency of kidney and stasis of blood vessels are regarded as the root cause and symptoms. In clinical practices, differential diagnosis and treatments should rely on supplementing kidney essence and bones, by promoting blood circulation for removing blood stasis. Besides, the importance of combing traditional Chinese medicine and western medicine is emphasized such as utilizing calcium as preventive medicine to achieve satisfying treatment effect.

Keywords：rheumatoid arthritis; osteoporosis; supplementing kidney while removing blood stasis; clinical practices experience