侯建鹏,刘 鹏,姜胜峰,高俊虎,李敬孝,关吉臣,朱路文,刘建伟,王博仑,王 博,张燕丽△

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨师范大学体育科学学院,黑龙江 哈尔滨 150080；3.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001)



针药结合治疗膝关节骨性关节炎的临床研究进展*

侯建鹏1,刘 鹏1,姜胜峰2,高俊虎1,李敬孝1,关吉臣2,朱路文3,刘建伟1,王博仑1,王 博1,张燕丽1△

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨师范大学体育科学学院,黑龙江 哈尔滨 150080；3.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001)

针药结合是指针灸和药物相结合以防病治病，二者各有所长，相互辅佐，以发挥更好的临床效果。本研究从针灸疗法结合药物内服外用、药物注射、中药离子导入及针刀疗法、综合疗法等方面阐述针药结合治疗膝关节骨性关节炎的临床研究进展，为临床上针药结合治疗该病提供一定的指导。

膝关节骨性关节炎；针药结合；综述

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一种中老年人常见的慢性退行性骨关节病，临床上以膝关节疼痛、肿胀、关节受限、畸形、肌肉萎缩及功能障碍为主要表现，中老年人多因此遗留残障，严重影响中老年人的生活起居及生活质量，给社会、家庭和个人带来沉重的负担。临床上采用关节置换术、针刀等外科手术或药物、理疗、功能训练及关节腔内注射玻璃酸钠等非手术疗法治疗本病均取得一定疗效，但各有利弊，且KOA常因多种因素联合作用所致，仅凭一种疗法效果欠佳。近年来临床上广泛运用针药结合方法治疗本病，二者取长补短，相互促进具有独特优势及显著疗效。本研究从针灸结合药物内服外用、药物注射、中药离子导入、针刀疗法及综合疗法等方面进行综述。

1 针灸结合药物内服、外用

1.1 针灸结合药物内服

KOA在中医上属“骨痹”范畴。《素问·长刺节论》记载:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。所以其病位在骨，与肝肾气血密切相关，其特点为本虚标实，肝肾气血不足为本，风寒湿邪阻滞气血，血瘀痹阻、脉络不通为标。针灸结合药物内服治疗KOA，针灸可疏通经络、行血止痛、消瘀散结、祛除病邪，扶助机体正气；药物内服可补益肝肾、强筋健骨、祛风湿、活血通络。

根据KOA的病机，治以行气活血、消瘀散结。赵卫东[1]将针灸与补益活血方有机结合以治疗KOA患者，运用针刺穴位的特殊效应及方中当归、黄芪益气补血，鸡血藤活血化瘀，熟地黄、怀牛膝补益肝肾、强筋壮骨，甘草调合诸药等作用，使其有效率达96.67%，并明显优于单一的药物治疗。有研究也表明，补肾活血方可下调关节软骨及血清中NO的含量，抑制骨关节炎的组织学恶变，还能提高抗氧化酶活性，防止关节软骨退变，从而延缓病情，修复关节软骨[2]。

石爱华等[3]采用针刺联合强筋活血方治疗KOA患者80例。针刺取穴均取双侧鹤顶、内膝眼、外膝眼，根据证型进行配穴，阳虚寒凝证加百会、足三里；肾虚髓亏证加太溪、悬钟；瘀血阻滞证加血海、曲池。强筋活血方药用：川牛膝、木瓜、石斛、鳖甲、鹿角霜强筋壮骨，地龙、乳香、没药、土鳖虫、威灵仙、延胡索通络活血止痛；随症加减：阳虚寒凝证加秦艽、独活、制川乌头、麻黄,肾虚髓亏证加黄芪、熟地黄、龟甲、骨碎补、生杜仲,瘀血阻滞证加丹参、当归、川芎、柴胡、川楝子。每日一剂，早晚分服。对照组口服双氯芬酸钠缓释片，每日1次。2个疗程(2周为一疗程)后，治疗组临床控制率及总有效率均高于对照组，且临床症状、体征积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

根据KOA的本虚标实特点，栾斌良[4]予补气活血、利湿通络的原则组方，并配合针刺治疗KOA患者，方中黄芪、党参补虚以行血利痹，当归、桃仁、地龙通络活血，薏苡仁、防己利湿止痛，防风祛风散寒等；针刺局部腧穴以舒筋活血、利湿止痛。二者标本兼顾，补虚泻实，参照《中医病证诊断疗效标准》，总有效率达92.5%，与膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗比较，差异具有统计学意义。王忠[5]以标(舒筋通络、祛风胜湿)本(补肾养肝、强筋壮骨)兼治的原则组方进行中药内服，但配合火针疗法，可改善局部血液循环、抗炎消肿、促进新陈代谢、提高组织再生机能及加快病变部位修复。二者相互配合，显著缩短疗程，减轻疼痛，提高膝关节的功能状态。

1.2 针灸结合药物外用

1.2.1 中药薰洗法 中药熏蒸是以热药蒸汽为治疗因子的综合疗法，可直达病灶。在临床上治疗KOA，多选补肾强骨、活血化瘀的中药，熏蒸方可外治关节、内调脏腑、邪正兼顾、标本同治，以止痛、消肿、消炎、改善局部血液循环、促进膝关节功能的恢复。冉雪莲[6]在中药熏蒸的基础上配以电针进行治疗，取患侧血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉、阴陵泉等，并行电针，疏密波治疗，结合TDP照射。电针能促进大脑脑啡肽和强啡肽的释放，减轻疼痛，并能促使患膝关节肌肉被动收缩，提高软组织张力，改善血液循环，加强营养支持，缓解关节炎症等。二者结合其总有效率达96.25%。而徐春华等[7]则在中药熏蒸基础上采用针灸透刺疗法治疗KOA患者。其熏蒸方有一定变化，药用伸筋草、络石藤、川芎、威灵仙、当归等，辨证加减。取穴犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉等，自犊鼻向内膝眼方向透刺，进针40 mm左右；自阳陵泉向阴陵泉方向透刺，进针70 mm左右，施以平补平泻手法。得气后在针尾套上长度1.5 cm、直径1.2 cm的艾柱，点燃后行温灸，燃烧2个灸柱后出针。其中透刺疗法可加强刺激，疏通膝关节处经络、平衡阴阳及气血；又加以温针灸，可进一步消炎止痛、改善循环等。经2个疗程治疗(10次为一疗程)，针灸透刺结合中药熏蒸在疼痛评分、僵硬评分以及日常功能活动评分方面明显优于单一的治疗。

1.2.2 中药敷贴法 中药敷贴法简单实用、安全可靠，该方法临床上应用甚广。吕吉银等[8]和张金柱[9]均在温针灸基础上进行中药湿敷贴以治疗KOA患者，但根据KOA不同类型，选取不同穴位及不同药物，已发挥温经通络、消肿止痛、祛寒除湿、舒筋活血的作用。前者选穴梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等KOA基本穴位，中药湿敷贴方用当归、牛膝、独活、乳香、没药、细辛各15 g，川芎、草乌、制附子各10 g，木瓜、透骨草、威灵仙各20 g，压榨生姜汁500 ml，诸药合用可祛风寒湿痹、治筋骨挛缩等；后者温针灸鹤顶、犊鼻、内膝眼、膝阳光、阴谷，补法轻刺激梁丘、血海、阳陵泉、足三里，泻法轻刺激丰隆、阴陵泉，同时配合“风湿痹痛散”外敷治疗。经1个疗程治疗后，前者总有效率达93.75%，后者总有效率达88.37%。

1.2.3 中药热熨法 中药热熨疗法是用中草药加热后用布包好，放在人体一定的部位上，作来回往返或旋转的移动而进行治疗的一种方法，是将温热、经络、中药局部渗透3种效应集一体的内病外治方法。曾毅等[10]采用针灸结合中药烫熨治疗KOA患者65例。主穴取双膝眼、阳陵泉、阴陵泉、血海，配穴取风市、鹤顶、足三里、梁丘、膝阳光，并取局部阿是穴,常规针刺，平补平泻，中等刺激，留针20 min，每日1次。药用荆芥、防风、羌活、独活、川牛膝、伸筋草、姜黄、花椒、艾叶各1.5份，川乌、草乌、红花、木香、桂枝各1份，可活血调经、祛风散湿，将上述诸药混合粉碎加陈醋浸泡后加热装有药渣的布袋至50℃～60℃后烫熨膝关节，可使药性深入筋骨。经4个疗程的治疗后，总有效率达92.3%，其中临床治愈6例，好转54例，未愈5例。

1.3 针灸结合药物内服、外用

针灸、药物内服、药物外敷三者相结合共同作用于KOA病患处，临床上疗效显著。张虹[11]联用中药内服法、外敷法和针灸疗法治疗KOA患者200例。对照组单纯采用中药内服法治疗，方用枸杞、木瓜、红花、防风、生白芍、茯苓等，隔日1剂，分6次服下，连续治疗10天；治疗组在对照组基本上，将内服药剂的药渣加热后进行膝关节外敷，同时联用针灸治疗，外敷每日2次，每次30 min，针刺得气后留针20 min，每日1次，均连续治疗10天。结果显示观察组100例患者中40例显效，23例有效，37例无效，总有效率63%；而治疗组总有效率达97%，其中显效59例，有效38例，仅3例无效。

KOA患者多由于软骨细胞内氨基葡萄糖合成能力缺乏，使软骨基质软化、失去弹性，胶原纤维结构破坏。而氨基葡萄糖是软骨基质及滑液中多种聚氨基葡萄糖的主要成分，可通过口服盐酸氨基葡萄糖胶囊，以促进膝关节的软骨细胞生成具有正常形态的多聚体结构与性质的蛋白多糖, 重建及修复软骨基质，延缓病情发展，促进功能恢复。宋瑞军等[12]恰应用于这一点，并结合中药熥敷、针灸治疗KOA患者。穴位选取及中药熥敷根据KOA的特性进行加减，连续治疗8周后发现，三者相结合治疗组患者VAS评分和Lysholm膝关节康复量表评分(LKSS)均优于单纯口服盐酸氨酸氨基葡萄糖胶囊。

2 针灸结合药物注射

2.1 针灸结合关节腔注射

关节腔内注射药物是临床上治疗骨、关节疾病的常用手段，在缓解疼痛、抑制炎症及保护和修复软骨等方面都有明显的作用。临床上多以温针灸结合关节腔内注射进行治疗，温针灸选穴多为血海、阳陵泉、梁丘、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、委中、肾俞及阿是穴等标本兼治穴位，关节腔内注射所选取的药物却不相同。舒卉[13]采用关节腔内注射玻璃酸钠联合温针治疗KOA患者。其中玻璃酸钠是关节滑液及软骨基质的主要成分，能润滑关节腔，覆盖和保护关节软骨，发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，防止软骨变性及退变。同时有研究证明关节腔内注射玻璃酸钠可改善KOA症状[14]。治疗后关节腔内注射玻璃酸钠联合温针治疗较单一关节腔内注射玻璃酸钠治疗比较，VAS评分降低，LKSS评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。鹿瓜多肽和臭氧水也是关节腔内注射所选取的主要药物，其中鹿瓜多肽可抑制炎性反应的级联效应，促进骨胶原蛋白、非胶原蛋白及骨钙的合成，润滑关节腔，减少关节与周围组织之间的磨擦，缓解疼痛，恢复功能；臭氧水具有消炎镇痛的作用，可改善关节腔内环境，调整关节液的渗透压、酸碱度。临床上黄元芳等[15]、吴海艳等[16]分别采用关节腔注射鹿瓜多肽、臭氧水并结合温针疗法治疗KOA患者，结果发现二者相结合疗效显著。

而周冰等[17]采用电针结合关节腔内注射透明质酸治疗KOA患者。透明质酸钠的作用与玻璃酸钠不尽相同，但可刺激滑膜分泌玻璃酸钠进一步发挥作用。经连续治疗后，二者相结合治疗组的治愈率为91.6%，明显优于单一的关节腔内注射透明质酸治疗。

2.2 针灸结合穴位注射

穴位注射疗法是将药水注入穴位以防治疾病的一种特殊治疗方法，它将针刺刺激和药物的性能及对穴位渗透作用相结合, 发挥其综合效应。祖师麻注射液具有祛风除湿、活血止痛的作用。陈兴奎[18]采用温针拔罐配合穴位注射治疗KOA患者68例,于温针及拔罐的基础上交替使用梁丘-外膝眼、血海-内膝眼两组穴位注射祖师麻注射液2 ml，每日1次，10次为一疗程。结果68例患者中临床治愈54例，占79.4%；有效8例，无效6例，各占11.8%、8.8%，治疗时间最长30天，最短8天。

梁粤等[19]则根据复方青藤碱性注射液药理毒理明确，具有超强的抗炎镇痛作用，运用电针配合穴位注射复方青藤碱性注射液治疗KOA患者。于犊鼻、内膝眼穴位注射青藤碱性注射液，选取特定穴位应用电针疗法，对照组接受相同电针治疗，配合口服双氯芬酸钠缓释片，7天为一疗程，连续2个疗程。分别在治疗前、治疗2周、治疗后2周、1个月、3个月进行骨关节炎指数(WOMAC)及疗效评估。结果显示：治疗2周后对照组WOMAC评分及总有效率明显优于治疗组(P<0.05)；治疗后2周，两组的WOMAC评分及总有效率比较差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月、3个月，治疗组WOMAC评分及总有效率明显优于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示虽然电针配合穴位注射治疗KOA的即时效果不如电针西药组，但远期疗效更佳，改善患者疼痛、关节僵硬及关节生理功能。

3 针灸结合中药离子导入

中药离子导入法综合了直流电疗、针灸、中药三者功效，在电流作用下中药成分可直接到达病灶，升高局部药物浓度，延长药效，增强疗效。并且脉冲电流能促进局部血液循环，改善组织的适应性和耐受能力。路相等[20]运用针刺结合中药离子导入治疗KOA患者60例。针刺主穴取鹤顶、内膝眼、犊鼻，配穴用血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关。常规针刺，平补平泻，留针30 min，同时联用TDP治疗仪照射，每日1次，10次为一疗程，共治疗2个疗程，疗程间休息3～5天。每次针刺后进行中药离子导入治疗，药用伸筋草、透骨草、红花、当归、秦艽、川芎、独活、蒲公英各30 g，细辛20 g，没药、乳香各25 g，威灵仙60 g。每次30 min，疗程同针刺组。总有效率达96.67%，其中临床治愈35例，占58.33%。

4 针刀疗法

KOA可使局部粘连，挛缩、牵拉引起膝关节应力平衡失调产生应力点，加速软骨的破坏，产生疼痛，出现持续性肌张力增大，使关节内压力增加。关节周围软组织被牵张，致肌内循环障碍，结缔组织增生，关节稳定性减低。关节周围肌肉在异常状态下活动时，通过反馈加剧收缩，易致肌肉痉挛，肌张力进一步加大，使肌内压进一步增高，形成恶性循环。针刀疗法源于古代“九针”，它既包含中医的针刺作用，又有西医手术的松解功能。通过针刀对膝关节周围软组织挛缩、硬结、粘连等异常改变进行彻底的松解，解除由非正性压力点产生的静态残余力，打破恶性循环，促进病理产物的清除，减轻关节腔内压力，减轻疼痛，降低炎症，改善血液循环。桂忠诚等[21]和张晓峰等[22]分别采用小针刀松解术配合玻璃酸纳关节腔注射和中药离子导入治疗KOA患者。治疗结果发现其有效率均在98%以上，并明显优于单一的治疗。

宋国政[23]不同于以上小针刀方法，其应用前侧入路与后侧入路、痛点与无痛点相结合的针刀整体松解术，可更加全面、迅速的纠正膝关节力平衡，消除临床症状和体征。并将KOA分为风寒湿困、湿热痹阻、气滞血瘀及肝肾亏虚4型，配合中医辨证论治运用不同方药治疗KOA患者148例，取得满意疗效，总有效率达98.65%。

5 综合疗法

综合疗法即将多种有效方法相结合，针灸治疗、药物治疗、动能锻炼等均可有效治疗KOA患者，提高其生活治疗。黄祯等[24]采用通痹壮骨汤联合温针灸加功能锻炼治疗老年KOA患者132例。通痹壮骨汤(药用甘草、桑寄生、白芍药、没药、蜈蚣各10 g，独活、当归各12 g，制马钱子(研末冲服)0.3 g，每天1剂，水煎取汁300 ml，分早晚2次服，每7天停服1天,可补益肝肾、活血解痉、祛风散寒、除湿止痛；温针灸能散热除湿、活络止痛；功能锻炼(进行卧位收缩股四头肌及坐位伸膝训练)巩固治疗、改善功能。结果显示其疗效显著，三者结合从关节内外发挥作用，消炎止痛，稳固关节。而闫支花[25]将KOA分为肝肾亏虚、寒湿阻滞、瘀血阻滞及湿热蕴结4型，在针药辨证施治的基础上，结合红外线、超短波治疗。红外线及超短波均具有消炎、镇痛、改善微循环(活血化瘀)、调节生理机能的作用；与针灸结合类似但又强于温针灸。多种方法相结合使总有效率达96.3%。同样孙瑞波等[26]采用针灸结合中药熏洗配合功能锻炼治疗KOA患者疗效显著。

池锐忠等[27]根据KOA患者不同阶段予以不同的治疗，观察组在急性期时运用温针疗法，慢性期时运用关节松动术、针刀疗法及口服补肾健脾活血中药进行分阶段中西医综合治疗，并依据病情轻重接受股四头肌肌力训练、伸膝运动等功能训练；对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠结合口服双氯芬酸片与氨基葡萄糖胶囊。在治疗前与治疗后第8周末进行骨关节炎指数可视化量表(WOMAC)评分，基于WOMAC积分变化参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》进行疗效评价。结果：治疗前后，两组WOMAC评分均有显著降低(P<0.01)。与对照组比较，观察组治疗后WOMAC评分低于对照组，差异显著(P<0.01)。观察组总有效率95.2%,明显优于对照组78.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。

6 小结

随着现代医学的发展，各种治疗手段不断涌现，极大扩展了传统针药结合的范畴。当前针药结合不再局限于传统意义上针刺和艾灸与中药(外敷、内服)的结合，还包含电针、温针、火针、针刀等与中药或西药穴位注射、关节腔内注射及中药离子导入等的结合。通过本研究对针药结合治疗KOA的总结，发现针药结合在改善KOA患者关节疼痛、受限及功能障碍、降低炎症、改善循环等方面比针、药分离效果更好，临床疗效更佳，对于进一步改善KOA患者临床症状，提高其生活质量意义重大，值得临床进一步推广应用。

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Clinical Progress in the Treatment of Knee Osteoarthritis through Acupuncture Combined with Medicine

HOU Jian-peng1,LIU Peng1,JIANG Sheng-feng2,GAO Jun-hu1,LI Jing-xiao1,GUANG Ji-chen2,ZHU Lu-wen3,LIU Jian-wei1,WANG Bo-lun1,WANG Bo1,ZHANG Yan-li1△

(1.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China;2.HarbinNormalUniversity,Harbin150080,China;3.TheSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001,China)

This paper aims at illustrating the clinical progress in the treatment of knee osteoarthritis through acupuncture combined with medicine.The study is on the aspects of acupuncture combined with drugs, externally used medicine, orally taken medicine together with externally used medicine,intra-articular injection, acupoint injection, traditional Chinese medicine, acupotomy and integrated therapy to provide guidance to the clinical treatment of such disease.

Knee osteoarthritis;Acupuncture combined with medicine;Review

黑龙江省青年科学基金项目,编号：051496。

侯建鹏(1981-)，男，讲师，主要研究方向：体育运动康复。

△通讯作者：张燕丽(1978-)，女,高级实验师，研究方向:中药化学。

R246.2

A

1005-0779(2016)11-0098-04

2016-06-01