张楚翘，王萍，周冬梅，王莒生

（北京中医医院，北京 100010）

·病例报告·

中西医结合治疗泛发型坏疽性脓皮病1例

张楚翘，王萍，周冬梅，王莒生

（北京中医医院，北京 100010）

中西医结合；泛发型；坏疽性脓皮病

坏疽性脓皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）是一种以皮肤破坏性溃疡为特征的反应性炎症性皮肤病，临床少见[1]，形态多种多样，可发生于任何部位，好发于胸壁、颈、面、四肢，最常见的是下肢，以胫前最易受累。本例患者为全身泛发型的坏疽性脓皮病，临床较为罕见，通过中医药内服及外用联合西药皮质类固醇激素治疗疗效较好，现报道如下。

1 病例资料

患者女，68岁，主因“全身反复发作疼痛性坏死性溃疡1年余”，于2015年11月16日就诊于我院皮肤科门诊王萍主任处。患者于1年前全身出现丘疹、结节伴痒，未予重视及诊疗，后皮损逐渐增多，于2014年10月就诊于当地医院诊为“过敏性皮炎”，给予药物治疗（具体药物不详），治疗后瘙痒可减轻，但病情仍反复发作，表现为全身多发性黄豆至拳头大小红斑、溃疡，部分溃疡表面结痂，伴疼痛，遂于2015年7月～10月3次就诊于当地某西医院住院治疗，诊断为“坏疽性脓皮病”，均予以激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白等联合治疗，因病情仍有反复遂就诊于我院。患者就医期间未出现过腹痛、腹泻、关节疼痛等症状，近1年患者体质量未见明显减轻。既往高血压病史15年，慢性肾功能不全3年，否认肝炎、结核、输血及性病史。体格检查：神志清楚，慢性病容，双下肢可凹形水肿，心肺腹查体大致正常。专科检查：躯干、四肢散在分布多发黄豆至鸡蛋大小红斑、溃疡，臀部、双上肢、右侧小腿溃疡较深，部分溃疡可达肌层，面积最大约12 cm×16 cm；部分溃疡表面覆有厚的黑痂；并有大量脓性分泌物，可有恶臭，愈合处溃疡可见萎缩性瘢痕；触痛明显，四周暗红，皮温高，边缘隆起、中心凹陷。双下肢可凹性水肿，足背动脉搏动良好，舌淡嫩红，苔白水滑，舌下脉络可，脉滑，口腔黏膜未见明显异常。行实验室及辅助检查，血常规示：粒细胞0．764，淋巴细胞0．116，淋巴细胞0．86，白细胞2．55×1012/L，血红蛋白82 g/L，红细胞比容25．0%，血小板357× 109/L，血小板平均体积6．2 fL；心肝肾功系列：总蛋白64．3 g/L，白蛋白38．1 g/L，α－羟丁酸脱氢酶218．3 U/L，乳酸脱氢酶273．7 U/L，血清肌红蛋白95 μg/L，尿素 21．13 mmol/L，肌酐 254 μmol/L，尿酸 518 μmol/L，血清铁7．3 μmol/L，骨髓检查提示粒系增生伴明显左移，骨髓活检提示：造血组织增生活跃，以粒系增生为主。先后查梅毒螺旋体抗体（TPPA）、TRUST、人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性，乙肝三对、肝功能、电解质、结核T细胞检测、抗核抗体系列、多肿瘤标志物等均为阴性。胸部CT：主动脉硬化、心影增大，左肝钙化灶，腹部CT未见明显异常。脓液真菌培养：皱折念珠菌，细菌培养：铜绿假单胞菌。组织病理示（腹部溃疡边缘）：表皮大致正常，真皮全层血管周围散在或片状的淋巴细胞及组织细胞浸润，以真皮浅层为著。初步诊断：坏疽性脓皮病。诊疗经过：患者曾就诊于当地医院3次住院治疗，曾系统应用甲强龙、强的松、沙利度胺、硫唑嘌呤、益赛普、甲氨蝶呤、免疫球蛋白及外用药物联合治疗，患者曾自行将强的松减量并停药，后皮损再次大面积复发，遂就诊于我院皮科王萍主任处，辨证为脾虚湿盛兼有血瘀，治以益气健脾利湿化瘀，并配合我院自制外用制剂红纱条（主要成分为朱红膏），具体中药内服方药如下：生白术10 g、茯苓皮15 g、陈皮6 g、冬瓜皮15 g、金银花15 g、败酱草15 g、生枳壳6 g、桑寄生15 g、干生地15 g、焦三仙15 g、猪苓15 g、车前子15 g、生黄芪15 g、蛇舌草30 g，随症加减，考虑患者曾因减量激素而致溃疡大面积复发，嘱患者继续口服强的松40 mg/次，2次/d，治疗14 d后溃疡面积明显减小，腹部及右上肢溃疡基本愈合，少量溃疡创面未全部愈合，此次治疗期间患者未服用过止痛药物，疼痛明显减轻，疗效满意。

2 讨论

PG由Brunsting等1930年首次报道，其具体发病机制尚不清楚，可发生于任何年龄，常好发于20～50岁的女性，但国内报道多为男性发病率高于女性[2]。PG可为特发性，但约有50%PG患者同时患有其他系统性疾病，主要包括炎症性肠病、关节炎和血液系统恶性肿瘤等[3]。本例患者为特发性，未合并其他相关系统疾病。

PG是一种以慢性、复发性、破坏性、潜行性溃疡并伴有疼痛为特征的皮肤病，主要临床特征为炎性丘疹、脓疱和潜行性溃疡，急性期有明显的同形反应，可有其他器官受累或并发全身性疾病，临床上分4种类型：溃疡型、脓疱型、大疱型、增殖型，其中以溃疡型最为常见[4]。该患者起初以炎性丘疹、结节为临床表现，继而发展为全身溃疡并伴有明显疼痛，急性期具有明显的同形反应，符合PG的临床特征。但PG至今仍不具有诊断价值的实验室检查及组织病理学特征，行组织病理检查的目的是排除其他原因引起的溃疡（如感染、血管炎和恶性疾病），根据以上综合分析，本例疾病符合坏疽性脓皮病[5]。

目前对于坏疽性脓皮病的药物治疗方案尚无金标准，临床上一般以系统治疗为主，主要包括皮质类固醇激素、免疫抑制剂、生物制剂和细胞祛除法等，其中皮质类固醇激素目前是治疗坏疽性脓皮病的一线药物，免疫抑制剂可单独也可联合皮质类固醇激素使用，生物制剂和细胞祛除法等是新近研究发现可治疗PG的方法，在部分患者中也取得良好疗效。局部治疗作为系统治疗的辅助治疗，在症状较轻时也可单独使用[6]。PG对皮质类固醇激素的治疗常反应迅速，疼痛消失、红斑减轻、原有皮损停止进展、溃疡基底出现肉芽等提示病情被控制，当皮损的活动性被控制后可缓慢减量，但如果减量过快（＞10 mg/周），往往可引起疾病的复发。所以为了预防复发，有时需要长期小剂量维持治疗，而维持剂量则应因人而异[7]。该患者曾因自行将激素用量减量过快，皮损很快复发，故要注意嘱咐患者激素用量的问题。

笔者考虑患者曾系统应用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，虽可基本控制病情，但皮损容易复发，且面积较前逐渐增大，出现肝肾功能的异常，故联合应用中药治疗不仅可以控制病情的发展，还可以减少激素的不良反应，并能使疼痛明显减轻，所以中药的治疗不能忽视。患者属老年女性，病久不愈，体型肥胖，故脾气虚弱而致湿从中生，水津外溢，脉络闭阻，久而化热，热盛肉腐故而发病。辨证当属中医脾虚湿热，其病机关键是脾虚、湿热。故以益气健脾、清热利湿为大法，扶正祛邪，标本兼顾，寒热并进，予以黄芪、白术、茯苓、焦三仙以益气健脾，使气旺则血生，运化有权，气血有源则创面得以濡养而能尽快愈合；予以猪苓、车前子、冬瓜皮以利湿，并引邪从小便出，给邪以出路；湿邪日久缠绵必闭阻脉络而化热，所以在利湿基础上兼以清热，故予以金银花、败酱草、蛇舌草清热，并能透热转气，将邪气引出至卫气分；考虑患者为老年女性，体质较弱，故加入桑寄生、干生地以滋补肝肾，祛邪同时扶以正气，共奏扶正祛邪之效。同时予以我院自制外用制剂红纱条以外敷创面促进创口愈合，红纱条其主要成分为朱红膏，以往的研究证实：朱红膏有解除创面微循环瘀滞状态、改善微循环的作用，且其以凡士林为基质，具有良好的亲脂性和渗透力，还具有较强的杀菌作用。因此，红纱条在溃疡的治疗中同时发挥了化腐和生新的双重作用。红纱条具有一定的毒性，能腐蚀组织使伤口内不正常的组织腐化枯落，对溃疡深部能起到很好的提脓拔毒作用，且能刺激创口周围的血液循环，使伤口血供充足，肉芽生长迅速，促进愈合[8]。患者在口服甲强龙基础上联合服用中药及外用红纱条7 d后，疼痛明显缓解，曾需每日口服止痛药以止痛，在服用3 d后已口服止痛药，且腹部部分创面可见愈合，分泌物明显减少，二次复诊时加大益气健脾之力，加入太子参，并将生黄芪用量增加，并大剂量运用生薏米以健脾利湿，患者诉夜间仍有疼痛，故加入元胡、白芍以止痛，患者继续服用7剂中药并坚持每日外敷红纱条后，腹部及右上肢创面已基本愈合，少量溃疡面未愈合，疗效满意，现在仍在随访中。

PG的发病机制尚未清楚，虽然有效的治疗方法多种多样，但目前仍缺乏具有特效的治疗手段。目前虽将糖皮质激素、免疫抑制剂作为临床治疗PG的一线药物，但临床上常出现反跳现象、导致肝肾功能异常等不良反应，中医药内、外治法，根据审因论治、辨证施治、异病同治的原则，对该病具有明显的临床疗效，并能明显减少西药的不良反应，应受到重视。但目前文献记载中西医结合治疗坏疽性脓皮病多以个案报道为主，临床缺乏大样本、随机对照试验来验证中西医结合治疗PG的疗效，在今后的工作中，应进一步进行研究和总结。

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