杨晓琼 徐克海

ICU病例传统气管切开手术要点探讨

杨晓琼 徐克海

目的 探讨ICU床旁行传统气管切开术的手术要点，分析其手术质量和安全性。方法 回顾性分析2013年4月至2015年8月ICU98例床旁实施传统气管切开术患者的临床资料。所有患者均在床旁心电监护下取颈前正中纵切口、气管前壁作倒U 形切开造口。气管插管呼吸机辅助通气下气管切开80例；未经口气管插管，在局部麻醉、常规吸氧下切开16例；经环甲膜气管切开6例；骨性气管4例；膜性气管1例。结果 所有患者无手术相关大出血、持续低氧血症、恶性心律失常；无甲状腺、喉返神经及食管损伤；无气胸、颈部皮下气肿及纵隔气肿；无置管困难。结论 传统气管切开术在ICU床旁实施安全性较高。恰当的体位、切口居中、操作轻柔、局部解剖毗邻关系的确认、气管造口位置的选择、有效的止血、床旁心电监护及必要时经口气管插管机械通气等可有效地降低气管切开术的并发症、提高手术安全性。

气管切开术 气管插管 机械通气 骨性气管 膜性气管

气管切开术是临床急救重危患者时常用的建立人工气道的方法之一［1］，常由头颈外科医师完成。ICU是急救重危患者集中的科室，患者病情变化迅速，如ICU专科医师能熟练掌握气管切开术手术要点，及时、保质、安全地完成床旁气管切开术，对抢救成功、挽救患者生命有积极作用。作者自2013 年4月至2015年8月床旁实施传统气管切开术98例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组98 例，男65例，女33例；年龄9～84岁，平均54岁。98例均有气管切开手术适应证，其中颅脑伤31例，胸部创伤15例，颅脑出血36例，慢阻肺急行加重13例，破伤风1例，气道烧伤2例。

1.2 手术方法 所有患者均在床旁心电监护下手术，选颈前正中纵行切口。患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。沿颈前正中上至甲状软骨下缘至胸骨上窝，以利多卡因浸润麻醉。沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口长约4～6cm。用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，逐层分离至气管。用空针穿刺确认后，作倒U形切口切开第2、3气管软骨。于气管切口相继用血管钳、气管撑开器撑开，插入适当型号有管芯的气管套管，立即取出管芯，吸净分泌物，术野彻底止血，缝合皮肤及皮下组织。妥善固定导管。清除气道分泌物，经导管吸氧、或接呼吸机。

2 结果

本组98例中无一例发生并发症。皮下小血管渗血压迫止血88例，结扎止血10例；术中分离显露气管时呼吸困难加重，及时切开置管后缓解3例；气管插管患者行气管切开术80例，未带气管导管行气管切开18例。气管切开所用时间最短5min，最长50min，平均30min。直接行环甲膜切开2例，其中颈部粗短并伴有颈椎骨折1例，气道烧伤1例。4例术中发现为骨性气管，由常规切开改为环甲膜切开。1例术中发现为膜性气管。

3 讨论

传统气管切开术在重症医学科床旁实施安全性较高。恰当的体位、切口居中、操作轻柔、局部解剖毗邻关系的确认、气管造口位置的选择、有效的止血、床旁心电监护及必要时经口气管插管机械通气等可有效地降低气管切开术的并发症、提高手术安全性。

切开和分离过程中确保切口居中，调整适宜体位，用手指触摸，以气管体表投影中线切开皮肤、皮下组织。分离颈前肌群时，应注意对应气管中轴线分开。用甲状腺拉勾牵开颈前肌群后，显露甲状腺，钝性分离甲状腺峡部下缘，用甲状腺拉勾自正中同时向左上、右上拉开甲状腺左、右叶，即可清楚地显露第2、3气管软骨环。 切口选择适当远离胸骨上窝，气管位置会更表浅有利于操作；同时远离无名动脉，避免术中损伤、术后更换导管时损伤及术后导管长期摩擦损伤；术后更换导管更容易；避免损伤纵隔胸膜，减少术后颈部皮下气肿和纵隔气肿。甲状腺肿大时，分离颈前肌群要轻柔，切忌暴力损伤深面的甲状腺引起出血［2］。颈前肌群牵开后，如深面见较大的血管，提示切口可能偏离中线，应予以调整。游离甲状腺峡缘时，紧贴气管前壁寻找疏松间隙左、右剥离，切忌过深。术中随时探查气管位置，保持在气管正前方［3］。使皮肤、皮下、肌层切口居中，避免损伤大血管、神经。经气管前正中纵切口行气管切开术，皮下渗血压迫数分钟即能止血，如遇活动性出血，可行结扎止血［4］。甲状腺肿大不能显露气管时，将甲状腺前方的软组织自正中向左、右下方牵拉，肉眼直视下辨别甲状腺峡部下缘，紧贴气管前壁寻找疏松间隙左、右剥离，将肿大的甲状腺推向外上方，即能清楚地显露气管软骨环。

气管前壁倒U形切开造口的优点［5］：（1）对气管壁有一定的牵拉作用，可避免插入气管套管时对气管过度刺激。（2）脱管时对气管前组织起一定的支撑作用，可减少呼吸困难的发生。（3）可避免气管前壁组织过多缺损，以防止术后发生狭窄。

未行气管插管机械通气的患者，垫肩的高度、头颈后仰的幅度、局麻、镇静药物的用量，应视患者情况综合考虑、灵活处理，兼顾便于手术操作与患者安全。如在气管切开前未行气管插管，头部后仰伸直要适度，过度后仰可能造成气管前后壁贴近，气管腔变窄，出现呛咳、呼吸紧迫感、甚至窒息缺氧，尤其是气管软骨发育不良（如膜性气管）患者。头部过伸气管前后壁贴近，增加切开气管软骨时损伤气管后壁及食管的风险，应予以警惕。本资料中膜性气管1例，术中触不到气管软骨环，仅能扪及颈前正中有一纵行软管样结构，经粗针头穿刺检查有气体进出后行切开证实为气管。膜性气管切开时应十分小心，避免损伤气管后壁及食管。骨性气管4例，气管前壁异常坚硬，最后改为环甲膜切开。因此建议气管切开前评估应考虑骨性气管的可能，必要时可在手术操作切开皮肤前先用细针穿刺，骨性气管质地坚硬，细针不能穿透。如确证实为骨性气管，切开皮肤前试穿刺环甲膜，评估环甲膜面积大小是否能置入选用的导管。如环甲膜面积太小，可能需放弃气管切开，选择气管插管建立人工气道。

床旁心电监护、气管插管呼吸机辅助通气下气管切开的优势：能保持整个手术过程中气道通畅、通气良好，避免术中呼吸、循环并发症发生。支撑气管腔，避免气管切开时损伤气管后壁及食管。可以给予足够的镇静、镇痛而不担心呼吸抑制，避免术中患者烦躁影响操作，甚至造成误伤的可能。

1 卢新玲，褚秀玲.气管切开术并发症及其防治.浙江临床医学，2004，6（4）：48.

2 丁丽君，林瑞月.气管切开术后气道出血原因的分析及对策.浙江临床医学，2004，6（11）：87.

3 张一航.浅谈几种特殊类型的气管切开体会.临床急诊杂志，2002，3（2）：28.

4 杨卫真.气管切开术并发症及防治.浙江临床医学，2005，7（4）：63.

5 王欣.气管切开术并发症分析.北京医学，2004，26（4）：257～258.

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