经骨髓细胞形态学检查确诊内脏利什曼病一例

王哲徐倩付建珠赵亚玲张昕孙立娜田明杰

【摘要】内脏利什曼病又名黑热病，是通过中华白蛉叮咬而传播的慢性地方性传染病，属人畜共患疾病，目前临床上已较少见，极易误诊。其临床表现主要为不规则发热，肝、脾、淋巴结肿大以及贫血等。该文报道1例以不规则发热、肝与脾肿大及全血细胞减少为主要表现的内脏利什曼病患儿，于其骨髓涂片中发现利什曼原虫的无鞭毛体，遂确诊，给予葡萄糖酸锑钠治疗后，患儿病情好转，肝、脾明显缩小，血常规及骨髓象恢复正常。因此，骨髓细胞形态学检查对于诊断内脏利什曼病极为重要。

【关键词】内脏利什曼病；脾肿大；骨髓；利什曼原虫

收稿日期：(2015-05-14)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.016

One case of visceral leishmaniasis diagnosed by bone marrow cell morphological examinationWangZhe,XuQian,FuJianzhu,ZhaoYaling,ZhangXin,SunLina,TianMingjie.ClinicalLaboratory,theFirstHospitalofBaoding,Baoding071000,China

Correspondingauthor,TianMingjie,E-mail:2530135881@qq.com

Abstract【】Visceral leishmaniasis, also known as Kala-azar, is a chronic endemic infectious disease caused by phlebotomus chinensis, which can infect both human and animals. At present, it is rarely reported in clinical practice and likely to be misdiagnosed. This disease is clinically manifested with irregular fever, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy and anemia, etc. In this paper, we reported one suspected case of Kala-azar presenting with fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia. The diagnosis was confirmed by identifying Leishmania donovani amastigotes through bone marrow smears. After treated with sodium stiboglucinate, the child was improved. The size of liver and spleen was significantly reduced and routine blood and bone marrow examinations revealed normal outcomes. Consequently, bone marrow cell morphological examination is of significance in the diagnosis of visceral leishmaniasis.

【Key words】Visceral leishmaniasis; Splenomegaly; Marrow; Leishmania amastigote

内脏利什曼病又名黑热病，是由杜氏利什曼原虫无鞭毛体寄生在包括人在内的哺乳动物的巨噬细胞而引起的人畜共患病[1]。内脏利什曼病是通过中华白蛉传播的慢性地方性传染病，我国于50年代已基本消灭该病，目前本病在临床上已较少见，易被误诊，近年在新疆维吾尔自治区、甘肃省、内蒙古自治区等地偶有散发报道。现笔者报道1例久居甘肃省、发病后到河北省保定市第一医院就诊并经骨髓细胞形态学检查确诊的内脏利什曼病病例。

病例资料

一、主诉及病史

患儿女，9岁，原籍河北省保定市，出生后随父母迁至甘肃省陇南市生活。因发热3 d，全血细胞减少2 d于2014年11月17日入保定市第一医院就诊。患儿于入院前3 d无明显诱因出现不规则发热，体温最高达41℃，无寒战，伴有咳嗽、咳痰、乏力，同时伴有腹胀、食欲差，于陇南市当地医院接受抗感染治疗无效。2 d前患儿于当地医院行血常规检查示血红蛋白71.2 g/L、红细胞2.98×1012/L，白细胞1.8×109/L、中性粒细胞0.35、淋巴细胞0.60、血小板52.7×109/L，尿常规隐血试验(++)，考虑“不排除恶性血液病可能”，为进一步明确诊断遂来保定市第一医院就诊，并以“全血细胞减少原因待查”收入院。患儿既往身体健康，家族史无特殊。

二、体格检查

体温35.7℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压75/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。发育正常，营养良好，自动体位，神志清晰，查体合作。贫血貌，全身皮肤、黏膜无皮疹、红斑，无黄染及出血点，未触及浅表淋巴结，咽部充血，扁桃体轻度肿大，颈部对称，无抵抗、强直，甲状腺无肿大，无结节。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，胸廓扩张度正常，胸骨轻压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无震颤，无隆起及凹陷，心尖搏动位置正常，心率92次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及早搏音。腹部平坦柔软，未见胃肠型或蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏增大，于肋下3 cm可触及，质地中等，表面光滑，无压痛。脾脏增大，甲乙线8 cm、甲丙线10 cm、丁戊线3 cm，质地中等，表面光滑，无压痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，腹部未闻及血管杂音，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。神经系统检查未见明显异常。

三、实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白72 g/L，红细胞2.72×1012/L，白细胞1.23×109/L，中性粒细胞0.30，淋巴细胞0.60，血小板43.0×109/L。尿常规：隐血试验(++)；肝功能：白蛋白18.6 g/L，球蛋白43.6 g/L，白蛋白与球蛋白比值(A/G)0.43，IgG 41.63 g/L，ALT及AST均正常。肾功能正常。ESR:40 mm/h。凝血4项：凝血酶原时间 13.7 s，活化部分凝血酶时间45.3 s，纤维蛋白原104.4 mg/dl，凝血酶时间19.6 s，CRP 17.8 ng/L,降钙素原3.90 ng/ml，铁蛋白219.4 ng/ml，血清叶酸及维生素B12正常。乙型病毒性肝炎(乙肝)5项: HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，丙型病毒性肝炎抗体、抗HIV抗体、梅毒抗体、EB病毒抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、抗核抗体谱均阴性。肥达反应及外斐反应均阴性。腹部CT示脾体积增大，局部与肝实质分界不清，脾下缘超过髂前上棘水平(图1A)。血培养：血细菌、真菌、厌氧菌培养均阴性，骨髓流式细胞术:粒系比例减少，CD64强表达，不排除感染可能；骨髓象：增生活跃，部分中性分叶核粒细胞胞浆可见中毒颗粒，红细胞大小不等，呈缗钱状排列，浆细胞比例增多，血小板少见；骨髓涂片：网状细胞胞浆可见特征性杜氏利什曼原虫无鞭毛体即利杜小体(图1C)。染色体：46,XX[20]。诊断为内脏利什曼病。

四、治疗及转归

给予患儿美罗培南抗感染，在输注红细胞、新鲜血浆及人血白蛋白等对症支持治疗基础上应用治疗利什曼病的特效药物——葡萄糖酸锑钠避光静脉滴注，600 mg/d，共15日。经治疗后患儿体温恢复正常且恒定，脾较前明显缩小，治疗1个月后复查血常规：血红蛋白 110 g/L、红细胞4.11×1012/L，白细胞 3.97×109/L、中性粒细胞0.38、淋巴细胞0.49、血小板 186×109/L。肝、肾功能均恢复正常，腹部CT显示脾较前明显缩小(图1B)。患儿病情好转后出院。于2015年2月15日随访，患儿血常规及骨髓象均正常。

图1　本例内脏利什曼病患儿腹部CT及骨髓涂片

A:治疗前腹部CT可见脾增大；B：治疗后可见脾较前缩小；C：治疗前骨髓象(瑞氏染色，×1 000)，箭头所指为散落于巨噬细胞外的利杜小体

讨论

内脏利什曼病的患者和病犬是本病的传染源，人体感染杜氏利什曼原虫后，其无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生，其临床表现主要为不规则发热，肝、脾、淋巴结肿大以及贫血等[1]。华北地区在1958年以后黑热病病例已较鲜见，故本病极易误诊[2]。本例现住甘肃省陇南市，此区是我国目前黑热病的散发区之一，故其属河北省保定市的输入性病例[3]。本例内脏利什曼原虫病的相关表现为：①不规则发热，体温最高达40℃以上；②消瘦，肝、脾肿大，A/G为0.43；③全血细胞减少。上述临床表现易被误诊为恶性血液病。本例诊断的关键是骨髓涂片发现利杜小体。利杜小体特征为：原虫胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大圆形核，呈红色或淡紫色，动基体位于核旁，着色较深，细小呈杆状。本例利什曼原虫部分位于巨噬细胞内，部分散落于细胞外。利什曼原虫需与马尔尼菲青霉、组织胞浆菌、疟原虫等相鉴别。马尔尼菲青霉为真菌，细胞呈腊肠型，具有横隔，胞壁过碘酸雪夫染色为红色，胞浆不着色；组织胞浆菌为真菌，呈圆形或卵圆形，部分区域形似荚膜，过碘酸雪夫染色胞壁红色且清楚，胞浆不着色；疟原虫经瑞氏染色后，核呈紫红色，胞质为天蓝至深蓝色，疟色素呈棕黄色、棕褐色或黑褐色[4-5]。

内脏利什曼病患者发热期及间隙期的骨髓涂片均可见利什曼原虫，有助于确诊，对于高度疑诊病例，应及时行骨髓形态学检查。在诊断过程中也应紧密联系临床，对来自流行病区的有不规则发热、进行性肝、脾肿大及全血细胞减少的患者，在排除常见病外，应考虑本病。另外，国外有研究显示，儿童利什曼原虫感染与儿童白血病发病密切相关，故应重视两者之间的相互联系[6-7]。

参考文献

[1]Hernández L, Montoya A, Checa R, Dado D, Gálvez R, Otranto D, Latrofa MS, Baneth G, Miró G.Course of experimental infection of canine leishmaniosis: follow-up and utility of noninvasive diagnostic techniques.Vet Parasitol,2015,207(1-2):149-155.

[2]Ali N, Hussain S.Leishmania donovani bodies in bone marrow. Clin Case Rep，2014,2(5):238-239.

[3]蔺金军,梁丰鹏.10例黑热病患者骨髓细胞组织形态和临床特点.中华血液学杂志，2008，29(3):211-212.

[4]柳玮华,周小鸽,张淑红.骨髓穿刺诊断黑热病3 例及临床病理分析.临床和实验医学杂志，2014,13(9):767-769.

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[7]Nafil H, Tazi I, Mahmal L. Association of acute lymphoblastic leukaemia and visceral leishmaniasis. Ann Biol Clin (Paris),2011,69(6):729-731.

(本文编辑：洪悦民)

综合病例报告

作者单位：314000 嘉兴，嘉兴市妇幼保健院小儿外科