何占彪 王宏伟

(内蒙古医科大学附属医院神经外科，内蒙古呼 和浩特市 010050)

·综述·

脑内海绵状血管瘤的影像学诊断特点及治疗选择

何占彪 王宏伟

(内蒙古医科大学附属医院神经外科，内蒙古呼 和浩特市 010050)

脑海绵状血管瘤; 影像学; 治疗

一、概述

颅内海绵状血管瘤(cavernous cerebral malformations,CCM)属先天性脑血管畸形的一种，文献提供的影像学检查资料统计颅内海绵状血管瘤在普通人群中的发病率大约在0.4%～0.8%，占脑血管畸形的10%～25%，可发生于脑内任何部位，但幕上多见，占70%～90%，任何年龄段均可发生，25%发生在儿童，男女发病率相同[1,2]。其病因尚不清楚，文献显示40%～60%脑海绵状血管瘤患者有家族遗传倾向，且为多发病灶，为常染色体显性遗传，具有基因突变，其突变基因位于染色体7q、7p和3p，遗传性CCM与3个致病基因种系突变相关，包括CCM1、CCM2和CCM3，部分学者根据CCM病灶组织内体细胞基因突变的发现提出了“二次打击”机制(two-hitmechanism)学说，认为基因突变参与了脑海绵状血管瘤的发病机制,导致表达于脑海绵状血管瘤毛细血管腔内皮细胞的致病基因编码蛋白完全失去功能，导致广泛的血管异常和血管通透性增加，亦有文献提示认为外伤、颅内感染、放射治疗等可诱发海绵状血管瘤[2,3]。

脑海绵状血管瘤的主要临床症状为癫痫及局灶性神经功能障碍、头痛，幕上病变大多数表现为癫痫发作，头痛亦多见，幕下病灶大多表现为局灶性神经功能障碍，普遍认为CCM反复出血引起临床症状。对于CCM自然病程目前仍不十分清楚，文献显示脑海绵状血管瘤的年出血率约为1.6%～3.1%，而对于无症状和未破裂海绵状血管瘤年出血率下降为0.08%～0.2%和0.3%～0.6%，对于已有出血的再出血发生率为4.5%～22.9%，最常的发生在出血后第二年[4,5]。引起出血的危险因素很多，大多数研究显示出血史是出血的主要危险因素，而有文献显示女性怀孕是一个主要的危险因素，我们在临床工作中亦发现一例女性患者，怀孕后癫痫发作明显加重，可能与海绵状血管瘤再出血有关，其他文献亦有报道病变部位、大小是出血的危险因素[4,6]。

二、影像学特点

1.断层扫描CT：CT并不是脑内海绵状血管瘤最好的检查方法，但是仍有一部分患者靠CT检查发现脑内海绵状血管瘤。CT在显示病灶出血、钙化方面有其优势。脑海绵状血管瘤的CT表现为边界清楚的圆形或类圆形的高密度影，高密度影与病灶内高蛋白、出血后含铁血黄素增多及钙化等有关，常无灶周水肿或轻度水肿,常伴有钙化，严重者可全部钙化，增强扫描可见轻度强化或不强化，增强程度与钙化呈反比[7]。

2.磁共振成像(MRI)：脑海绵状血管瘤属隐匿性脑血管畸形，因此脑血管造影常为阴性，部分病例行血管造影可能仅能显示与其有关的引流静脉。磁共振成像是最佳诊断脑海绵状血管瘤的无创成像诊断技术，且随着磁共振技术的发展梯度回波序列，高场MRI，敏感加权成像，弥散张量成像和功能核磁共振成像使脑海绵状血管瘤的诊断更加准确。

不同时期的脑海绵状血管瘤在核磁上表现不同，依据磁共振成像特征将脑海绵状血管瘤分为4种类型，即I型T1WI病灶的中心呈高信号，T2WI 呈等、高信号，相当于亚急性出血期；II型T1和T2病灶中心呈网状混杂，周围有低信号环，呈“爆米花”的外观，相当于病灶反复出血、血栓形成期；这是海绵状血管瘤的典型表现；Ⅲ型病变，通常见于家族性病变，T1WI 及T2WI 均呈等或低信号，相当于慢性出血期。IV型病变在常规T1WI 与T2WI 序列难以显示，由于病变小属于毛细血管扩张期，磁共振梯度回波序列(gradient recalled echo GRE)及磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)的磁敏感序列可能是更好的选择[8]。

近年来国内外对脑海绵状血管瘤影像研究较多的集中GRE及SWI方面。文献显示GRE对于家族性脑海绵状血管瘤的检出率优于常规MRI，可能是家族性脑海绵状血管瘤诊断的“金标准”，它能够检查早期、更小的病变。另外，GRE MR影像可以将脑海绵状血管瘤与老年高血压、中风史的多灶性病变进行鉴别诊断[4]。SWI成像是利用不同组织间磁化率的差异产生的一种独特的对比，它能准确地识别脱氧血红蛋白和含铁血黄素，在检查未出血的病灶和微血管扩张方面尤其有优势，并可能明确的反应病灶范围[9]。亦有文献显示扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)能提高CCM顺磁性物质的信号对比度，增加其检出的特异性和敏感性，尤其对一些小病灶的识别有诊断价值。由于CCM在MRI上表现多样性，因此常规MRI检查与GRE、SWI、DWI相结合可更好的提高其诊断率。

三、治疗选择

1.保守观察治疗：临床工作中，我们发现一些脑海绵状血管瘤被偶然发现的，患者并没有临床表现或仅有轻微头痛，文献亦报道大约有40%的脑海绵状血管瘤患者是偶然发现的，那么这类患者是否需干预呢？国内外的文献认为此类患者应保守治疗，但对于海绵状血管瘤的自然病程目前仍不完全清楚，无症状或未破裂的海绵状血管瘤仍有出血的可能，虽然年出血率很低。我们认为对于偶然发现的CCM可长期观察一旦患者出现症状尽早干预。对于CCM引起的癫痫患者，有报道称可行药物保守治疗，药物治疗虽然能部分控制癫痫发作，但效果并不理想，Cohen认为[10]主要表现为海绵状血管瘤的癫痫患者进行单纯药物治疗，癫痫控制率在14%～49%，有51%～86%的患者会继续发作，且随着病程的延长药物治疗的副作用及耐药性逐渐增加，患者生活质量明显下降。因此，我们认为有癫痫发作患者即使癫痫发作轻微仍需手术治疗或立体定向放射治疗。

2.显微外科手术治疗：目前公认的治疗脑海绵状血管瘤方法主要是显微外科手术，且随着神经影像学技术和神经导航技术的发展手术疗效越来越得到肯定，术后并发症越来越少。手术的主要目的是减轻或消除出血及出血引起的癫痫、神经功能障碍等。一般情况下出现临床症状的患者均应行手术治疗，因为患者临床症状是由出血引起，既往有出血史的患者再次出血的几率明显升高。

国内外的大量文献证实对于幕上或表浅的CCM手术治疗疗效显著，尤其在控制癫痫方面，且由于神经导航及功能磁共振的发展，术后出现严重神经功能障碍越来越少。Englot[11]等研究 1 226例幕上CCM相关癫痫发作患者行手术治疗，显示癫痫控制率达75%，并认为病变大小及发病时间是影像手术疗效的因素，即病变越小、发病时间越短术后癫痫控制越理想。Lara E[12]等分析部分文献资料显示65%～75%的CCM相关癫痫患者经手术治疗后癫痫消失。我们综合国内外文献报道手术切除CCM对其引起的癫痫控制率在65%～100%[11～14]。因此对于幕上或浅表CCM手术是最佳选择。

对于脑深部及脑干的手术治疗目前仍存在一定争议，因为脑深部或脑干病变有其独特的发病特点即它们的出血率更高且引起的症状主要是神经功能障碍。对于脑深部如丘脑、基底节区CCM由于影像技术及手术技术的成熟，手术切除效果良好。Giovani等[15]回顾分析37例脑深部CCM外科治疗均完全切除病灶，仅4例出现神经功能缺失。 Nidan Qiao等[16]荟萃分析1999年至2014年34个手术治疗脑深部CCM的研究报告共1246例患者，平均术后出血率为1%(95%可信区间：0.7%～1.4%)，脑深部CCM术后长期随访9%(95%可信区间：29.4%～39.9 %)患者出现不良事件，术后神经缺损的百分比为34.6%(95%可信区间：6.9%～11.3%)，研究表明脑深部CCM术后出血率较低，但并发症仍高。我们认为脑深部CCM可手术治疗但需权衡术后的临床获益与并发症发生之间的比重。

近年文献显示研究较多的是脑干CCM的手术治疗，多数学者认为有出血史及有症状的脑干CCM应尽早手术治疗，且文献报道手术治疗脑干CCM效果良好，总结近年来的文献提示手术治疗脑干CCM患者临床症状稳定或好转率为70%～92%[14]。Bradac等[17]依据格拉斯哥评分(Glasgow outcome score,GOS)评价37例脑干CCM手术治疗效果，1例患者行二次手术，术后34例(89.5%)GOS达到4～5分，2例死亡(5.3%)为早期手术病例，4例(10.5%)GOS减低。 Garrett及Spetzler等[18〗报道137例脑干CCM手术治疗，3.5%的患者死于手术相关的原因，58%的患者有新的神经功能障碍，12%的患者有永久性神经功能障碍。我们认为脑干CCM手术治疗虽然取得可喜进展，但一定要严格把握手术适应症，一般认为：有出血、进行性局灶性神经功能障碍、病灶近脑干表面或者位于安全区，小于3 mm3可选择手术治疗。

目前手术治疗脑海绵状血管瘤多数学者认为既要完整切除瘤体还要完整切除周围的含铁血黄素环，尤其在治疗CCM引起的癫痫患者完整切除周围的含铁血黄素环尤为重要，但亦有学者认为位于脑干、脑深部、功能区海绵状血管瘤若完整切除周围的含铁血黄素环可带来明显的神经功能障碍，因此不建议切除含铁血黄素环。我们认为目前神经影像技术的发展，尤其功能磁共振及DTI发展可显示病灶周围脑功能及纤维束，在最大程度保护神经功能的情况下尽可能全切含铁血黄素环，当然这还需要依赖神经外科医师的经验。那么伴有静脉畸形时是否要切除或结扎异常静脉呢？有作者认为应避免因为切除或结扎异常静脉导致静脉性脑梗塞的风险，不建议切除和结扎。张剑宁[20]亦认为，相对于不切除异常静脉可能引起的CCM 复发风险而言，切除异常静脉产生静脉性梗死的风险更大，临床后果可能更严重，因而不宜切除或结扎。

3.立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)治疗：手术固然是治疗有症状的海绵状血管瘤的主要方法，但其风险及并发症不容忽视，且多发病灶及患者对手术的意愿也是神经外科医生值得关注的问题。Nidan Qiao等[16]系统回顾和荟萃分析2006年至2014年34个手术治疗脑深部海绵状血管瘤的研究报告，结果显示术后神经缺损的百分比为34.6%，提示脑深部海绵状血管瘤手术术后并发症发生率相对较高。因此对于病灶位于功能区、脑深部、多发病灶的患者且有手术禁忌或不愿承受开颅手术风险的患者该如何选择成为神经外科一大问题。立体定向放射外科(SRS)以伽玛刀为代表提供了一种选择，但伽玛刀治疗脑海绵状血管瘤一直存在争议，因为目前通过病理改变证实伽玛刀治疗后血管的闭塞程度的文献很少，所有疗效评价主要依靠回顾性分析获得，其疗效评判标准存在差异。目前主要争论点为：治疗后畸形血管是否闭塞、缩小，是否可能增加再出血的几率，治疗后放射性脑水肿的发生情况及癫痫控制率等。近年来国内外报道伽玛刀治疗脑CCM的文献越来越多，其治疗疗效得到支持，研究表明，SRS是一种安全用于治疗无法手术的CCM的有效方法。Lunsford等[20]研究高手术风险CCM人群接受SRS治疗，结果表明2年内出血风险从32.5%减少到10.8%，2年后可降低到1%，早期18.4%的患者出现了放射脑水肿；Lu等[21]荟萃分析研究178例脑干CCM患者接受SRS治疗结果再出血几率显著减少，相对出血风险为0.161(95%可信区间0.052～0.493)，11.8%的患者有暂时性或永久性神经功能缺损。

伽玛刀治疗海绵状血管瘤引起的癫痫国内外报道显示有效率为66.7%～100%[22～25]。国内谢兵等[22]报道伽玛刀治疗癫痫发作25例，总有效率为76%，脑水肿发生率8.0%；贾戈等[23]报道伽玛刀治疗癫痫122例(134个病灶)，83%癫痫患者症状改善或消失，44%的患者病灶体积缩小(59/134)，病灶再出血者7例，年出血率1.6%，11.5%患者出现脑水肿(14/122)。国外Huang等[24]报道13例癫痫起病CAs患者，其中5例患者病程超过1年,这5例患者治疗后3例改善至Eagle I级2例，2例Eagle III级，其他病人治疗后5例改善至Eagle I级，3例Eagle II级。我们回顾性分析伽玛刀治疗以癫痫为主要症状的CCM患者42例，治疗后癫痫总控制率为78.5%(33/42)例，脑水肿发生率9.5%。

通过文献复习我们可以看出，伽玛刀可以是脑海绵状血管瘤的一种治疗选择，其治疗目的主要是减少再次出血及控制癫痫，并发症仍不容忽视，严格的适应症选择，正确的认识自然史，合理的剂量规划，长期的随访研究、基础病理研究支持可能提高其治疗有效性及安全性。

四、总结

综上所述，颅内海绵状血管瘤在核磁共振上有着显著的特点，采用先进的成像技术，如GRE序列，高场MR磁敏感加权成像、功能磁共振等，能够检测出更小的病灶及其周围脑组织的的功能及神经纤维分布。手术治疗是有症状CCM最好的选择，尤其是幕上及表浅的病变，且随着术前多模态影像学的评估及术中神经导航技术的应用，我们可以做到以最小的神经功能缺损和低死亡率切除脑功能区、脑深部及脑干病灶。立体定向放射外科可以有效用于治疗风险大、不能手术、不愿手术的脑海绵状血管瘤。但需要更多的病例及长期的随访或有病理结果研究来进一步证实其有效性，并且海绵状血管瘤的自然史仍是我们需要更进一步研究的课题。

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1671-2897(2016)15-378-03

何占彪，主治医师，E-mail:49212552@qq.com

*通讯作者：王宏伟，主任医师，E-mail:wanghw_nm@163.com

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