439例外伤性鼓膜穿孔早期形态学分析

董方茹刘汝利

(华北理工大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科河北唐山063000)

[摘要]①目的观察直接伤和间接伤致鼓膜穿孔的早期形态学特点，为鉴定鼓膜穿孔的致伤方式提供临床指导。②方法选取在我院就诊的439例外伤性鼓膜穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。③结果直接伤鼓膜穿孔34例(均为单耳鼓膜穿孔)，12例穿孔为类圆形，11例为不规则形，其它共11例；间接伤鼓膜穿孔405例，共442耳，其中153耳鼓膜穿孔为不规则形，132耳为梭形，108耳为裂隙状，其它49耳。直接伤鼓膜穿孔常为类圆形或不规则形，穿孔缘多内翻，穿孔周围出血较多，可有外耳道的损伤；间接伤所致穿孔常为不规则形、梭形或裂隙状，穿孔缘锐利，多外翻，穿孔周围出血较少，常不伴有外耳道的损伤。④结论根据直接与间接伤鼓膜穿孔的形态、穿孔缘的状态、边缘的出血情况等形态学特点可鉴别外伤性鼓膜穿孔的致伤方式。

[关键词]外伤性鼓膜穿孔直接伤间接伤形态学

[中图分类号]R 76[文献标识码]B

【作者简介】董方茹(1988-)，女，硕士研究生。研究方向：耳神经与耳纤维外科。

【通讯作者】刘汝利。

Morphological analysis of 439 cases traumatic tympanic membrane perforation at early stageDONGFangru,LIURuli(Otorhinolaryngology,HeadandNeckSurgeryDepartmentofAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnologyofChina,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo observe early stage morphosis of the traumatic tympanic membrane perforation caused by direct or indirect injury,and to provide clinical guidance for identifying the injured manner of tympanic membrane perforation.MethodsClinical data of 439 patients with traumatic tympanic membrane perforation were analyzed retrospectively.Results34 cases of tympanic membrane perforation caused by direct injury (both for single ear),12 cases of perforation close round,11 cases of irregular shape,the other a total of 11 cases;405 cases of tympanic membrane perforation caused by indirect injury,a total of 442 ears,153 tympanic membrane perforation of irregular shape,132 ears of spindle shape,108 ears of crack-like,the other 49 ears.The tympanic membrane perforation usually close round or irregular shape caused by direct injury,more introversive perforated edge,surrounding perforation bleeding more,may with the damaged external auditory canal;The tympanic membrane perforation caused by indirect injury often irregular,spindle or crack-like,perforated edge sharp,more extroversive,less bleeding around the perforation,frequently with the no damaged external auditory canal.ConclusionDirect and indirect injury tympanic membrane perforation patterns,perforated edge of the state,the bleeding edge morphological characteristics can be identified the injured way of traumatic tympanic membrane perforation.

[KEYWORDS]Traumatic tympanic membrane perforation.Direct injury.Indirect injury.Morphology

外伤性鼓膜穿孔(Traumatic Tympanic Membrane Perforation)是耳鼻喉科常见病之一，常因直接或间接外力所致。鼓膜虽位于外耳道深部，但厚度仅约0.1mm，易导致外伤后穿孔。患者常以外伤后突然出现耳痛、耳鸣、听力下降等症状就诊，严重者可伴有眩晕等。鼓膜自愈能力强，如无继发感染，外伤性鼓膜穿孔多可自愈[1]。笔者对华北理工大学附属医院耳鼻喉科的439例外伤性鼓膜穿孔患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其早期形态学特点，为鉴定鼓膜穿孔的致伤方式提供指导。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月~2014年12月在我院耳鼻喉科门诊就诊的患者符合标准：①伤后48小时内就诊；②除外因颅底及颞骨骨折所致的鼓膜穿孔；③除外司法鉴定为直接造作伤者；④经耳纤维内镜检查确诊，且均为鼓膜紧张部穿孔。本组外伤性鼓膜穿孔患者439例。其中男278例，女161例，年龄14~63岁。402例为单耳穿孔，37例为双耳穿孔；左耳穿孔为352耳(74%)，右耳穿孔为124耳(26%)；13例患者出现单耳多个(≥2个)穿孔。

1.2致伤方式①直接伤组(挖耳不当、针棒刺伤等)共34例；②间接伤组：掌拳击伤324例，其它(砖块、板凳、棍棒等)致伤81例。

1.3观察指标①鼓膜穿孔的形态：分为裂隙状、梭形、三角形、类圆形、不规则形；②穿孔边缘情况：分为整齐锐利、外翻、内翻；③穿孔缘及周围出血情况；④外耳道皮肤有无破损。

2结果

2.1鼓膜穿孔的形态见表1，图1～4。

表1　鼓膜穿孔形态的比较[例(%)]

图1间接伤所致左耳鼓膜三角形穿孔

图2间接伤所致右耳鼓膜梭形穿孔

图3间接伤所致左耳鼓膜2处穿孔

图4直接伤所致左耳不规则穿孔

2.2结果直接伤导致鼓膜穿孔的穿孔边缘粗糙，可见片状出血血迹，缘内翻。6例鼓室内可见血迹，13例伴有外耳道皮肤破损，其中2例裂隙状穿孔仅患者捏鼻鼓气时可闻漏气声，裂隙被血迹覆盖；间接伤所致鼓膜穿孔，穿孔边缘锐利，周边可见点状血痂附着253耳，周边无明显血痂189耳，穿孔缘外翻173耳，5例单耳鼓膜穿孔患者伴有外耳道皮肤破损。

3讨论

3.1外伤性鼓膜穿孔的成因鼓膜是位于外耳道和鼓室之间的半透明薄膜，具有一定的弹性和张力。在解剖上分为3层：由外向内为上皮层、纤维组织层、黏膜层。鼓膜由锤骨前后襞分为松弛部和紧张部。紧张部为鼓膜最薄弱处且张力高，因此外伤性鼓膜穿孔多数均发生在紧张部。直接伤所致鼓膜穿孔常为针棒刺伤、挖耳不当等直接作用力作用于鼓膜所造成。间接伤常为掌拳或重物击中耳部后，外耳道口被封闭，外耳道压力瞬间增大，当压力达2.25kg/cm2时，可使鼓膜破裂；当压力达6.75kg/cm2时，可使50%的成人发生鼓膜穿孔[1]。

3.2外伤性鼓膜穿孔早期的形态特点直接伤所致的鼓膜穿孔常为类圆形、不规则形、三角形等，与致伤物尖端形状类似，且穿孔边缘多内翻，甚至部分穿孔可损伤鼓室内壁；而间接伤所致的鼓膜穿孔常为不规则形、梭形或裂隙状，少见类圆形，这与鼓膜的放射状纤维结构有关[2]。本研究观察仅见3例为类圆形穿孔，可能与患者既往存在鼓膜原发病变(分泌性中耳炎局部菲薄或中耳炎鼓膜穿孔局部膜性愈合)有关。间接伤主要为气压伤，掌击或棍棒致耳廓被封闭，因耳廓的可塑性使外耳道内压力瞬间增大，高压气流使外耳道内先形成短时的正压波，随后为负压波。在正压作用下，鼓膜向内移位，鼓室内气体可经咽鼓管缓冲，但鼓膜向外移位的能力有限。在外耳道强负压的作用下形成穿孔。因此，间接伤导致的穿孔边缘大部分锐利、外翻且不整齐。间接伤造成的鼓膜穿孔单耳多为1孔，也有2孔甚至多孔者。出现多孔可能与外力作用大或连续多次打击有关[3]，也可能是因为鼓膜局部病理菲薄[4]。

3.3穿孔周围的出血情况鼓膜血液供应主要来自上颌动脉分支-耳后深动脉，呈放射状分布于鼓膜[5]。由于挖耳等直接伤无法避开鼓膜上的血管网络，因此穿孔周围出血量相对较大，部分穿孔甚至可伴有鼓室黏膜损伤，可见鼓室积血，残余鼓膜充血或淤血明显，使残余鼓膜呈紫红色。间接伤均因气压所致，鼓膜穿孔多发生在鼓膜最薄、韧性最差的部位，因为有血管存在的部位，鼓膜韧性相对较大[2]，所以血管网之间常常为鼓膜穿孔的部位。其出血相对较少，有时仅为鼓膜充血，甚至无任何充血淤血征象。

3.4外耳道壁的损伤情况直接伤往往因外力直接作用于鼓膜，鼓膜破裂瞬间出现明显疼痛，伤者会出现反射性的躲闪，加之外耳道S形弯曲，易于出现外耳道壁的损伤。间接伤因气压改变而出现鼓膜的穿孔，一般不会出现外耳道壁的损伤。考虑其中5例间接伤导致单耳鼓膜穿孔伴有外耳道皮肤破损的患者，可能为耳纤维内镜检查者诊查过程中因镜头触碰所致的外耳道壁损伤。

总之，直接伤与间接伤鼓膜穿孔的形态、穿孔边缘的状态、边缘的出血情况及外耳道损伤等方面有明显的不同，其对于法医学鉴定有非常重要的作用，通过耳纤维内镜直视观察鼓膜穿孔的形态学特点可鉴别外伤性鼓膜穿孔的致伤方式。

参考文献

[1]曹华，李檬，王超，等．致伤方式对外伤性鼓膜穿孔愈合的影响[J]．河南医学研究杂志，2012，21(1):18- 19

[2]王建功，程翠英，章娟，等．间接性鼓膜裂伤实验研究[J]．医学综述杂志，2011，17(16):2533-2535

[3]朱新菊，胡治国，房伟，等．掌击致单耳鼓膜多处穿孔1例[J]．法医学杂志，2012，28(4):314-315

[4]刘汝利，张萍．气压伤致鼓膜多发穿孔3例力学分析[J]．中国煤炭工业医学杂志，2003，6(1):50-51

[5]董大安，陈芳，杨小萍．双耳鼓膜穿孔因果关系分析1例[J]．法医学杂志，2014，30(6):508-509

(2015-07-25收稿)(王一伊编辑)