·论著·

妊娠合并急性肾盂肾炎的临床特点及影响因素研究

任利玲，边学燕，鲍玲玲，罗春雷，汤卓庆，王宇

作者单位：315000 浙江省宁波市第一医院泌尿内科

通信作者：任利玲，315000 浙江省宁波市第一医院泌尿内科；E-mail：renliling1@126.com

【摘要】目的了解妊娠合并急性肾盂肾炎的临床特点，并探讨其影响因素。方法以2010年8月—2014年8月在宁波市第一医院就诊的182例妊娠期急性肾盂肾炎患者为观察组，以同时期在该院就诊但未合并感染性疾病的164例妊娠期妇女为对照组。通过查阅电子病历的方法，收集两组患者临床资料，包括年龄、职业、文化程度、妊娠分期、合并症、实验室检查指标；同时收集观察组患者的临床表现、超声检查结果、治疗与转归情况。结果(1)观察组182例患者均有畏寒发热、寒战、头痛、全身酸痛等感染中毒症状，伴腰痛的患者数为135例(占74.2%)，无尿路刺激症状的患者数为97例(占53.3%)；116例(占63.7%)患者的血红蛋白(Hb)≤110 g/L；所有患者的尿常规检查均呈白细胞阳性；9例(占4.9%)患者的血培养呈阳性，其中大肠埃希菌6株(占66.7%)；41例(占22.5%)患者的尿培养呈阳性，其中大肠埃希菌19株(占46.3%)；85例(占46.7%)患者合并肾积水；86例(占47.2%)患者采用头孢曲松进行抗感染治疗，完成随访的175例患者均治愈。(2)两组平均年龄、职业、文化程度、妊娠分期、合并症、Hb、清蛋白(Alb)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而血肌酐(SCr)和总胆固醇(TC)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析显示，年龄、妊娠分期、合并症及Alb对妊娠合并急性肾盂肾炎的影响有统计学意义(P<0.05)。结论妊娠合并急性肾盂肾炎的起病较急，多伴高热和腰痛症状，半数以上患者无尿路刺激症状，致病菌主要为大肠埃希菌，头孢曲松等三代头孢菌素、半合成广谱青霉素、碳青霉烯类药物的治疗效果较好，治愈率较高。年龄、妊娠分期、合并症及Alb是妊娠合并急性肾盂肾炎的影响因素。

【关键词】肾盂肾炎；妊娠并发症；临床特点；影响因素分析

【中图分类号】R 692.7R 714.25

收稿日期：(2015-05-30；修回日期：2015-08-17)

任利玲，边学燕，鲍玲玲，等.妊娠合并急性肾盂肾炎的临床特点及影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(34)：4202-4205.[www.chinagp.net]

Ren LL,Bian XY,Bao LL,et al.Clinical features and risk factors of acute pyelonephritis during pregnancy[J].Chinese General Practice，2015，18(31)：4202-4205.

Clinical Features and Risk Factors of Acute Pyelonephritis During PregnancyRENLi-ling,BIANXue-yan,BAOLing-ling,etal.DepartmentofNephropathy,theFirstHospitalofNingbo,Ningbo315000,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical features and risk factors of acute pyelonephritis during pregnancy.MethodsWe included 182 patients with acute pyelonephritis during pregnancy who received treatment in the First Hospital of Ningbo from August 2010 to August 2014 as observation group,and we included 164 pregnant women who received treatment in the hospital in the same period but had no complications of infectious diseases as control group.Through the review of electronic medical records,we collected clinical data of the subjects,including age,occupation,education level,staging of gestation,complications and laboratory indicators.And data about clinical symptoms,ultrasound examination results,treatment and outcomes were also collected.Results(1)In observation group,all the 182 patients had intolerance of cold,fever,shiver,headache,sore feeling all over the body and other infectious and toxic symptoms,among which 135(74.2%) patients were complicated with loin pain and 97(53.3%) patients had no urinary irritation symptoms;116(63.7%) patients had hemoglobin(Hb)≤110 g/L;all patients showed positive in white blood cells by routine urine examination;9(4.9%) patients showed positive in blood culture,among which escherichia coli was found in 6(66.7%) patients;41(22.5%) patients showed positive in urine culture,among which escherichia coli was found in 19(46.3%) patients;85(46.7%) patients were complicated with hydronephrosis;86(47.2%) patients took ceftriaxone in anti-infection treatment,and the 175 patients who completed follow-up were all cured.(2) The two groups were significantly different(P<0.05) in age,occupation,education level,staging of gestation,complications,Hb and Alb;the two groups were not significantly different(P>0.05) in SCr and TC.The logistic regression analysis showed that age,staging of gestation,complications and Alb had significant influence on acute pyelonephritis during pregnancy(P<0.05).ConclusionAcute pyelonephritis during pregnancy usually has a sudden onset with fever and loin pain.More than half of the patients have no urinary irritation symptoms.The major pathological bacterium is escherichia coli.Ceftriaxone and other third generation cephalosporins,semisynthetic broad-spectrum penicillin and carbapenems are effective and have high cure rate.Age,staging of gestation,complications and Alb are influencing factors for acute pyelonephritis during pregnancy.

【Key words】Pyelonephritis;Pregnancy complications;Clinical features;Root cause analysis

急性肾盂肾炎是由肾盂黏膜和肾实质急性感染所导致的一种常见妊娠期并发症，在所有孕产妇中的发病率为0.5%～8.0%[1]，高危孕产妇的发病率更高，如不及时治疗，可能导致流产、早产、死胎、败血症、休克等严重并发症的发生，严重威胁母婴健康。因此，了解妊娠合并急性肾盂肾炎的临床特点和危险因素，早期筛查、早期预防、合理诊疗是改善患者预后的关键环节。目前针对我国妊娠期妇女合并急性肾盂肾炎的大样本研究较少，本研究回顾性分析了182例妊娠合并急性肾盂肾炎患者的临床资料，并以同时期就诊且无感染性疾病的164例妊娠期妇女为对照，以探讨妊娠合并急性肾盂肾炎的临床特点及影响因素。

1对象与方法

1.1研究对象选取2010年8月—2014年8月，在宁波市第一医院就诊的182例妊娠期急性肾盂肾炎患者为观察组，其中经产妇9例，初产妇173例；年龄<18岁8例，年龄<20岁27例。妊娠期急性肾盂肾炎诊断标准，参照《内科学(8版)》中急性肾盂肾炎的诊断标准[2]。排除伴膀胱炎、无症状菌尿、或其他引起发热和尿液检查改变的疾病患者。另选取同时期在该院就诊的164例未合并感染性疾病妊娠期妇女为对照组，排除合并发热和实验室检查提示存在系统性感染的妇女。本研究经该院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2研究方法通过查阅电子病历的方法，收集两组患者的临床资料，包括年龄，职业(是否为农民工)，文化程度(高中及以上、初中及以下)，妊娠分期(≤12周为妊娠早期、>12周为妊娠中晚期)，合并症(肾积水和/或肾结石)，实验室检查指标；同时收集观察组患者的临床表现、超声检查结果、治疗与转归情况。详细记录收集到的资料，并列表进行汇总分析。

2结果

2.1两组临床资料比较两组平均年龄、职业、文化程度、妊娠分期、合并症、血红蛋白(Hb)、清蛋白(Alb)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而血肌酐(SCr)和总胆固醇(TC)比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2观察组临床特点

2.2.1临床表现182例患者均有畏寒发热、寒战、头痛、全身酸痛等感染中毒症状；体温为38.0～41.0 ℃，平均为(39.0±0.7) ℃，其中有126例(占69.2%)患者的体温≥39.0 ℃；无腰痛、左侧腰痛、右侧腰痛、双侧腰痛的患者数分别为47例(占25.8%)、22例(占12.1%)、64例(占35.2%)、49例(占26.9%)；

表1　两组临床资料比较

注：a为t值；Hb=血红蛋白，Alb=清蛋白，SCr=血肌酐，TC=总胆固醇

有尿路刺激症状和无尿路刺激症状的患者数分别为85例(占46.7%)和97例(占53.3%)；5例(占2.7%)患者病初主诉为右腹痛，被初步诊断为急性阑尾炎收住外科病区；143例(占78.6%)患者存在单侧或双侧肾区叩击痛；105例(占57.7%)患者入院前进行过抗感染治疗。

2.2.2实验室检查(1)血常规检查：平均白细胞计数为(15.6±5.0)×109/L〔参考值(3.5～9.5)×109/L〕；平均C反应蛋白(CRP)水平为(101.8±59.3) mg/L(参考值0～8.0 mg/L)；116例(占63.7%)患者的Hb≤110 g/L(参考值115～150 g/L)；3例患者的SCr>104.0 μmol/L(参考值40.0～104.0 μmol/L)，其中2例分别为147、257 μmol/L，治疗后均转为正常，另外1例合并多囊肾患者的SCr为106 μmol/L，治疗前后无明显改变。(2)尿常规检查：所有患者均呈白细胞阳性，尿白细胞为+、++、+++、++++的患者数分别为20例(占11.0%)、52例(占28.6%)、106例(占58.2%)、4例(占2.2%)；尿蛋白为-、+、++、+++的患者数分别为85例(占46.7%)、53例(占29.1%)、35例(占19.2%)、9例(占5.0%)。(3)血培养：共有9例(占4.9%)患者的血培养呈阳性。其中大肠埃希菌6株(占66.7%)，粪肠球菌、腐生葡萄球菌、单核细胞增生李斯特菌各1株(分别占11.1%)。(4)尿培养：共有41例(占22.5%)患者的尿培养呈阳性。其中大肠埃希菌19株(占46.3%)，3株呈超广谱β-内酰胺酶阳性，敏感药物为亚胺培南、厄他培南、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、替加环素、头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁、丁胺卡那等；16株呈超广谱β-内酰胺酶阴性，大部分菌株的敏感药物为半合成广谱青霉素、二三四代头孢菌素、碳烯青霉素、喹诺酮类药物等。另外，还有白假丝酵母菌9株(占22.0%)，粪肠球菌5株(占12.2%)，肺炎克雷伯杆菌3株(占7.4%)，产气肠杆菌2株(占4.9%)，白色念珠菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌各1株(分别占2.4%)。

2.2.3超声检查182例患者中有85例(占46.7%)患者合并肾积水，其中双肾积水、右肾积水、左肾积水的患者数分别为35例(占41.2%)、46例(占54.1%)、4例(占4.7%)；7例(占3.8%)患者同时合并肾结石和/或输尿管结石；12例(占6.6%)患者的彩色超声检查示肾脏不同程度增大、回声改变；2例(占1.1%)患者存在右上腹渗出。

2.2.4治疗与转归86例(占47.2%)患者采用头孢曲松进行抗感染治疗，抗生素选用频率依次为头孢曲松>头孢美唑/西丁>头孢他啶>氨曲南>哌拉西林他唑巴坦>头孢哌酮舒巴坦>美罗培南；13例(占7.1%)患者联合应用抗生素，同时进行补液和营养支持治疗；1例(占0.5%)患者因右肾重度积水，行双J管置入治疗。59例(占32.4%)患者在治疗后48 h内体温高峰明显下降、症状好转，88例(占48.4%)患者在治疗后48～96 h体温下降、症状好转，35例(占19.2%)患者在治疗后96 h～1周体温下降、症状好转。住院时间为3～21 d，住院时间中位数为9.7 d。总抗感染疗程为两周，两例患者并发感染性休克，转监护病区补液抗感染治疗后治愈；两例患者并发急性肾衰竭，治疗后好转；3例患者并发先兆流产，保胎成功；3例患者出现宫内死胎或流产；两例患者自行要求终止妊娠。7例患者好转后因经济原因提前出院失访，余175例患者均治愈，1例患者重新感染，1例患者复发。

2.3妊娠合并急性肾盂肾炎影响因素的Logistic回归分析以是否合并急性肾盂肾炎为因变量，以年龄、职业、文化程度、妊娠分期、合并症、Hb、Alb为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，年龄、妊娠分期、合并症及Alb对妊娠合并急性肾盂肾炎的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2妊娠合并急性肾盂肾炎影响因素的Logistic回归分析

Table 2Logistic regression analysis of influencing factors for acute pyelonephritis during pregnancy

自变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄-0.1230.03810.3950.0010.884(0.821,0.953)职业-0.0370.5490.0050.9460.963(0.328,2.828)文化程度-1.0370.5393.6960.0550.355(0.123,1.020)妊娠分期-0.7760.2897.2160.0070.460(0.261,0.811)合并症-1.2130.30415.947<0.0010.297(0.164,0.539)Hb-0.0020.0110.0290.8640.998(0.978,1.019)Alb-0.1080.0369.0070.0030.898(0.837,0.963)

3讨论

本研究结果表明，妊娠期急性肾盂肾炎患者起病较急，高热和全身感染中毒症状明显。纳入的182例患者中两例患者并发感染性休克，两例患者并发急性肾衰竭，3例患者并发先兆流产，3例患者出现宫内死胎或流产。可见妊娠期急性肾盂肾炎严重威胁着孕妇和胎儿的健康，归纳其临床特点，对高危人群进行筛查，及早预防和合理治疗对改善患者预后至关重要。妊娠时机体黄体酮分泌增加，输尿管平滑肌松弛、蠕动减慢，尿液化学成分改变、利于细菌生长，子宫增大压迫输尿管、导致尿液引流不畅，尤其是右侧输尿管容易出现迂曲扩张，严重者子宫压迫膀胱，尿液反流，因此妊娠是泌尿道感染的重要诱因[3-4]。本研究中，近半数妊娠期急性肾盂肾炎患者合并肾积水和/或肾结石，81.3%患者为妊娠中晚期，远远高于对照组，多因素分析也显示妊娠分期和合并症是妊娠合并急性肾盂肾炎的影响因素。

居住不定，经济条件、工作和居住环境、营养条件较差，文化程度较低、卫生知识缺乏、性生活较频繁，缺乏妊娠计划，未常规孕前检查、未及时诊断妊娠、未规律孕期高危因素筛查、未进行产前保健，妊娠后性生活频繁等均是妊娠合并急性肾盂肾炎的高危因素，也是导致贫血和低蛋白血症的高危因素。既往研究显示，妊娠期急性肾盂肾炎患者往往年龄较小、文化程度较低、产前保健开展时间较晚[5-6]，这与本研究结果一致。正常孕妇的贫血发生率为50.0%[7]，而本研究中观察组患者的贫血发生率为63.7%。贫血、营养不良患者容易发生感染，而感染又可以加重贫血、营养不良。本研究结果显示，两组患者的年龄、职业、文化程度、Hb及Alb间有差异，但多因素分析显示职业、文化程度及Hb不是妊娠合并急性肾盂肾炎的影响因素。这可能是因为文化程度、职业及Hb的致病影响作用被低年龄涵盖。针对这一情况，若要降低妊娠合并急性肾盂肾炎的发生率，应加强对年轻农民工的生育健康教育和孕前健康筛查。妊娠中晚期行常规泌尿系统彩超、尿常规、尿培养检查时，一旦发现有重度泌尿系梗阻合并结石、无症状菌尿及尿路感染，应及早进行干预，以预防相关产科并发症的发生[8]。

国内既往研究显示，妊娠合并急性肾盂肾炎的尿细菌培养阳性率为68.1%～100.0%[9-11]，病原体以大肠埃希菌最为常见。大肠埃希菌对一般抗菌药物均敏感，但用药过程中易产生超广谱β-内酰胺酶，导致耐药。本研究中观察组患者血、尿培养出的阳性菌株以大肠埃希菌为主，但尿培养阳性率却远远低于既往研究，且培养出的阳性菌株中白假丝酵母菌的比例也较高。这可能是因为：(1)57.7%的患者在入院前已经接受过抗感染治疗；(2)尿液标本送检较慢，室温下存放超过1 h，容易造成尿培养致病菌假阴性、杂菌和真菌生长假阳性；(3)傍晚和夜间急诊入院的患者较多，无法在用药前留取尿液进行尿培养，次晨用药后留取的尿培养容易产生假阴性。提示临床工作应尽量避免以上因素，提高尿培养的准确性。尽管本研究中患者的尿培养阳性率较低，但在治疗上，抗菌药物的选择还是以头孢曲松为主，患者初期体温下降较慢，但总体治愈率较高，严重并发症的发生率较低，对妊娠期急性肾盂肾炎患者的经验用药有一定参考价值。

综上所述，妊娠期急性肾盂肾炎的起病较急，多伴高热和腰痛症状，半数以上患者无尿路刺激症状，致病菌主要为大肠埃希菌，头孢曲松等三代头孢菌素、半合成广谱青霉素、碳青霉烯类药物的治疗效果较好，治愈率较高。年龄、妊娠分期、合并症及Alb是妊娠合并急性肾盂肾炎的独立影响因素，但研究结果尚需临床实践和进一步研究的验证。

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(本文编辑：王凤微)