张卫军?官海燕?张军明?胡小福

【摘要】 目的 研究并探讨改良经鼻盲探气管插管术在临床麻醉中的应用效果。方法 50例颌面、上（下）颌骨骨折、口腔肿瘤手术患者， 随机分为改良组与对照组， 各25例。改良组进行改良经鼻盲探气管插管术， 对照组进行传统经鼻盲探气管插管术。观察比较两组治疗效果。结果 改良组插管成功率为100%， 显著高于对照组的36%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。改良组患者一次插管成功率为84%， 显著高于对照组的3%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 改良经鼻盲探气管插管术在临床麻醉中的应用， 可提高经鼻盲探气管内插管成功率， 值得临床推广应用。

【关键词】 改良；套囊充气；经鼻盲探；气管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.110

随着现代医学的发展， 越来越多外科手术如口腔、颌面部手术日益增多， 相应地经鼻气管插管也增多， 且时常会遇到困难插管， 经鼻气管插管对此有帮助。但传统方法经鼻盲探气管插管术成功率有待提高， 往往要借助喉镜、插管钳、纤维支气管喉镜等器械才使得插管成功。本院麻醉科应用改良经鼻盲探气管插管术， 即气管导管套囊充气引导经鼻盲探气管插管， 效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年3月～2015年6月本院收治的50例颌面、上（下）颌骨骨折、口腔肿瘤手术患者， 其中男32例， 女18例， 年龄21～67岁， 平均年龄（45.7±12.4）岁。所有患者均进行择期手术， 美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级， 手术包括牙龈肿物10例， 颌面手术5例， 上（下）颌骨骨折内固定术27例， 术前预测有气管插管困难的全身麻醉手术患者8例。所有患者在研究前均对研究方法和目的有所了解， 均自愿参与此次研究， 并均已签署知情同意书。随机分改良组与对照组， 各25例。改良组男17例， 女8例；年龄21～67岁， 平均年龄（45.6±12.7）岁。对照组男15例， 女10例；年龄22～66岁， 平均年龄（45.1±12.3）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 材料：选用一次性透明聚乙烯气管导管5.5～7.0 F及一次性聚乙烯充气面罩。使用前检查套囊有无漏气， 并将导管前端1/3涂以灭菌的液状石腊油备用。对照组患者进行传统经鼻盲探气管插管术。改良组患者进行改良经鼻盲探气管插管术， 具体内容如下：①插管前准备：麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g， 阿托品0.5 mg；检查双侧鼻腔有无外伤史、狭窄、堵塞症状、呼吸通畅情况；选择一侧呼吸较通畅鼻腔， 在鼻前孔滴入1%丁卡因与1%麻黄碱混合液3～5滴， 促使黏膜血管收缩；以 1%丁卡因3～5 ml行咽喉部表面麻醉， 3～5 min后继以1%丁卡因1～2 ml行环甲膜穿刺注药， 嘱患者用力咳嗽， 使丁卡因药液均匀分布于气管黏膜表面及声门周围， 减弱气管导管对喉头、声门的刺激反应， 有利插管。再以灭菌液状石腊油棉签经鼻前孔插入并留置后鼻孔， 借以扩大润滑鼻腔， 同时探测了解总鼻道内部结构如鼻腔大小、弯曲度、深度， 以利选择合适导管为操作做准备。②监测：插管过程中均采用国产迈瑞9000多功能监护仪对患者心率、血压、血氧饱和度连续监测。③插管操作过程：静脉注入咪达唑仑0.04 mg/kg， 丙泊酚1 mg/kg， 舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg。此过程保持患者自主呼吸， 轻扣面罩吸氧。诱导10 min后， 取修正式头位， 由技术经验相似麻醉医师操作。插管时左手先将鼻翼外翻， 然后右手持气管导管插入鼻前孔， 与鼻纵线垂直， 沿鼻底轻柔缓慢经鼻总道出鼻后孔， 看导管进入深度， 继续插入到14 cm时， 可从导管口听到响亮的呼吸气流声， 表明导管前端已抵达咽部， 即将套囊充气15 ml， 继续推进导管， 当遇阻力并感有回弹且气流声较强时， 提示导管前端进入声门， 充气套囊已紧贴声门， 此时由助手快速抽出套囊内空气， 操作者并顺势趁患者吸气时推进导管。插管成功指标以呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、双肺听诊、目测胸廓运动、麻醉机呼吸囊随患者呼吸频率同步张缩来证实。确定导管到位后将套囊重新充气固定。对照组导管进入咽部， 套囊不充气， 其诱导方法以及操作过程同改良组。插管成功后按常规全身麻醉给药。

1. 3 观察指标 观察并比较两组患者的插管成功率和一次插管成功率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

改良组插管成功率为100%， 显著高于对照组的36%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。改良组患者一次插管成功率为84%， 显著高于对照组的3%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组患者插管情况比较[n（%）]

组别 例数 插管成功率 一次插管成功率

对照组 25 9（36） 3（12）

改良组 25 25（100）a 21（84）a

χ2 23.529 25.962

P 0.000 0.000

注：与对照组比较， aP<0.01

3 讨论

自经鼻盲探气管插管术在1930年由Magill首次提出以来， 其在临床上的应用越来越广泛。经鼻盲探气管插管术的效果与其引导方法有着较为密切的联系， 近年来， 不断有临床研究工作者对经鼻盲探气管插管的引导方法进行尝试和改进。目前， 在临床上， 经鼻盲探气管插管术可分为传统经鼻盲探气管插管术、纤维支气管喉镜明视下经鼻盲探气管插管术以及气流法经鼻盲探气管插管术[1]。

传统经鼻盲探气管插管术是通过耳朵辨识呼吸的气流声变化， 来判断导管的插入情况， 这种方法需要临床操作者具备十分丰富的临床插管经验。传统经鼻盲探气管插管术在口腔、颌面等手术中起到了一定作用， 但该方法至今仍有许多待改进的问题：导管就位困难；误入食管多见， 误入梨状窝、会厌谷、咽后间隙亦多见；常需通过调整头位、旋转导管、借助喉镜、插管钳才使得插管成功；置管时间长；成功率有待进一步提高。纤维支气管喉镜明视下能够解决不少困难气道插管问题， 但该方法不适合在紧急气管内插管， 且受价格高昂所限制， 难以普及。

本研究改良组进行改良式经鼻盲探气管插管术， 即气流法经鼻盲探气管插管术。操作过程中， 采用静脉慢诱导全身麻醉， 保留自主呼吸操作， 气管导管从鼻前孔进入咽部14～16 cm， 可从导管口听到清晰气流声时给导管套囊充气， 使导管处于气管中心， 不易左右移位， 导管尖端位置抬高， 直接朝向声门， 避免了导管偏离声门， 进入食管、梨状隐窝或舌根会厌间隙。平卧位时， 声门位于食管上方， 套囊充气提高了导管前端位置， 使之更接近声门， 正对声门。从解剖生理学上， 食管空虚时前后壁紧贴， 充气套囊难进入食管。相反， 在自主呼吸状态下， 声门随呼吸而开合， 深呼吸时还可见到气管软骨环， 故充气套囊导管更易进入软骨性腔隙[2]。

从实际操作中， 改良组有别于对照组的传统方法， 其具有以下优点：①特别适用于常规法插管困难者：对气道生理解剖异常和特殊病变造成的张口度小、张口困难、下颌活动受限、过度肥胖和颈短、Mallampati Ⅳ级困难者。采用本方法无须特殊头位， 不受体位的限制， 可作为此类困难气道气管插管的优先选择。②适合于急危重患者抢救插管：急危重患者， 常常是昏迷、不合作、生命体征不平稳、循环功能不稳定、呼吸功能不全等。不能评估气道插管难易， 或麻醉诱导药物使用受限而潜在地增加气管插管难度。改良经鼻盲探气管插管术， 不用借助其他辅助设备， 操作简便快捷， 成功率高， 大多在2 min内完成。一次插管成功率21例， 占84%；二次成功者3例， 占12%；三次成功者1例， 占4%。③导管不易误入：推进导管中如遇阻挡， 同时呼吸气流声中断， 提示导管前端触及梨状窝， 或误入食管或进入舌根会厌间隙， 甚至可在颈前区皮肤感触到导管端， 此时应稍退出导管并调整头位后再试插， 不应盲目从事。经左鼻孔插管者， 头部宜偏向右斜；右鼻孔插管者， 头部宜偏向左斜[3]。④插管难度降低：解决了患者因处于清醒或浅麻醉状态无肌松下插管困难， 同时也避免了插管前使用肌松剂和大量麻醉诱导剂而出现的麻醉意外和低氧血症所引发的病情改变， 甚至恶化， 有利于对病情观察和处理。

综上所述， 改良经鼻盲探气管插管术在临床麻醉中的应用， 可提高经鼻盲探气管内插管成功率。无须特殊器械， 方法简便易学， 安全快速实用， 患者痛苦小、并发症少， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 朱木棕， 吕洪城， 肖浩荡.气流法和双侧气道峰压差法在左侧双腔支气管定位的应用.岭南现代临床外科， 2012， 12（4）： 384-385.

[2] 吕洪城， 朱木棕， 肖浩荡. 左侧双腔支气管插管综合定位方法的效果观察.现代医院， 2011， 11（6）：24-25.

[3] 魏本忠.左侧双腔支气管插管定位综合法与纤支镜法比较.现代诊断与治疗， 2013， 24（5）：1097-1098.

[收稿日期：2015-08-12]