周 凡 陈 香

（福州市晋安区医院，福建 福州 350000）

达芬奇手术机器人在妇科手术中应用疗效的荟萃分析

周 凡 陈 香

（福州市晋安区医院，福建 福州 350000）

目的探讨达芬奇手术机器人在妇科手术中应用的临床疗效和安全性。方法计算机检索Cochrane图书馆（2014年第3期）、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、万方(截至2014年6月)。收集达芬奇手术机器人对比腹腔镜在妇科手术中应用的随机对照试验，采用Cochrane系统评价的方法，提取数据并由2名评价者独立评价并交叉核对纳入研究的质量，对同质研究采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果共纳入4个RCT包括299例患者。Meta分析结果显示：①手术时间：两组间差异有统计学意义[WMD=43.78，95%CI(23.32，64.23)]，提示达芬奇手术机器人的妇科手术时间明显长于腹腔镜手术组。②术中出血量：达芬奇手术机器人与腹腔镜在妇科手术当中的出血量之间并无差异。③术中中转率：达芬奇手术机器人与腹腔镜在妇科手术中转率方面并无差异；[OR=2，95%CI(0.53，7.59)]。④术后住院时间：达芬奇手术机器人与腹腔镜在妇科手术后住院时间方面并无统计学差异。⑤术中并发症：达芬奇手术机器人与腹腔镜在妇科手术中并发症方面并无差异；[OR=0.85，95%CI(0.29，2.49)]。⑥术后并发症：达芬奇手术机器人与腹腔镜在妇科手术后并发症方面并无差异；[OR=1.52，95%CI(0.65，3.52)]。⑦手术花费：达芬奇手术机器人的手术花费明显高于腹腔镜手术。结论在妇科手术中应用达芬奇系统的将会增加手术时间和手术费用，但没有减少术后并发症的发生率、手术中转率和住院天数，因此，治疗妇科疾病是否需要采用达芬奇手术系统仍需要进一步考虑。

腹腔镜手术；机器人手术；随机对照试验；Meta分析

随着自动化技术的不断发展，机器人手术的精度和可行性都得到了高度的提升，同时引起了医学界的普遍关注。达芬奇手术系统在胸外科、泌尿外科和腹部外科的临床应用中都取得了良好的效果[1-4]。国外在这些领域的临床探索也取得了大量的成果，我国近年来也不断加强在达芬奇手术机器人手术领域的投入，也取得了部分阶段性的成果。国内已经有数家医院陆续引进代达芬奇手术机器人，而且已经在临床上开展了部分临床试验以探索达芬奇手术机器人的临床应用效果以及前景。虽然国内外在胸外科、泌尿外科和腹部外科等领域开展了大量的临床试验但是在妇科领域的临床研究依然较少。妇科传统的开放手术方式已经渐被腹腔镜微创技术所取代，而且临床试验以及Meta分析等也证实，妇科腹腔镜手术在许多方面都要强于开腹手术[5-7]。但是由于许多妇科手术要在狭小的盆腔内完成，虽然相比于开腹手术具有一定的优势，但是手术操作视野和空间的狭小依然限制腹腔镜的临床应用，而在这些空间的分离、缝合及淋巴结清扫等操作难度系数就更大，随着达芬奇手术机器人技术的不断发展，临床医师也逐渐开始探索其在妇科手术中应用的优势[8-10]。虽然许多临床中心开展了达芬奇机器人在妇科手术中应用的实验，但是部分研究结果却有所冲突，给临床医师和患者的选择带来了困扰。本研究采用Cochrane系统评价的方法对实验结果进行荟萃分析，客观地评价机器人在妇科手术中的应用的效果和安全性。

表1 纳入研究一般特征

表2 方法学质量评价结果

1 材料与方法

1.1 纳入标准：①干预措施为机器人手术对比腹腔镜手术在妇科中应用的随机对照试验。②以接受妇科手术的患者为研究对象，有免疫性疾病、年龄超过80岁、有严重心肺功能疾病的患者除外。③结局指标：手术时间，出血量，手术中转率、住院时间，术中以及术后并发症发生率等。

1.2 检索策略：以机器人手术、妇科手术等为主题词和自由词全面检索Pub med，Cochrane library，EMBASE，CNKI，Wan Fang等，以2014年6月为截止时间。

1.3 文献筛选：文献题目和摘要由每位研究者独立检索浏览，严格按照纳入排除标准对相关文献进行赛选，对于可疑是否符合纳入标准的文献，将会调取全文，进一步探索，进一步判断其是否可以被纳入Meta分析。整个检索筛选结果将会由两位研究者交叉核对，如有文献报道数据缺乏的情况，将会尽量通过邮件向作者联系咨询并予以补充。

1.4 文献的方法学质量评价：采用Cochrane Handbook5.0.1的评价标准对所纳入临床试验进行质量评价，包括：临床试验的随机方法、盲法、分配隐藏、不完整数据、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。

1.5 统计分析：以Cochrane协作网免费下载的RevMan5.2软件为数据处理工具。以加权均数差（WMD）作为计量资料疗效分析的统计量，以相对危险度（RR）作为计数资料疗效分析的统计量。均以95%可信区间（CI）表示各效应量。用Chi检验判断各纳入研究结果间的异质性。各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%）时，采用随机效应模型进行Meta分析，反之则采用固定效应模型进行Meta分析。

2 结 果

2.1 检索结果：检索到相关文献98篇，阅读标题和摘要后，排除非临床研究、重复发表和非随机对照试验的文献94篇，最后，4个随机对照实验符合纳入标准被纳入此研究[11-14]，299例患者被包括在此分析中。纳入研究一般特征见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价：4个随机对照实验被纳入，其中2个研究采用计算机随机对研究对象进行分组[12，14]，1个研究采用网络随机[13]，一个研究未对随机方法做具体报道[11]，2个研究对患者采用了单盲[12，14]，分配隐藏在所有研究中都未提及，具体评价结果见表2。

2.3 统计分析结果

2.3.1 手术时间：4个研究报道了达芬奇手术系统在妇科手术中应用的手术时间，2个研究报道了在子宫切除术亚组中手术时间，基于异质性检验结果（P=0.07，I2=69%）采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果提示两组间差异有统计学意义：[WMD=45.06，95%CI(8.28，85.75)]。2个研究报道了在阴道骶骨固定术亚组中手术时间，基于异质性检验结果（P=0.009，I2=85%）采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示两组间差异有统计学意义：[WMD=44.39，95%CI(4.22，85.75)]。总的Meta分析结果显示两组间差异亦有统计学意义：[WMD=43.78，95%CI(23.32，64.23)]。具体见图1。

2.3.2 术中失血量：4个研究报道了达芬奇手术系统在妇科手术中应用的术中失血量，在子宫切除术亚组中，仅有1个研究报道了术中失血量的具体数值，两组间并无差异，另一个研究虽然未报道术中失血量的具体数值，不能进行Meta分析，但是研究中指出两组间并无差异。在阴道骶骨固定术亚组中也仅有1个研究报道了术中失血量的具体数值，两组间并无差异，另一个研究虽然未报道术中失血量的具体数值，不能进行Meta分析，但是研究中指出两组间并无差异。基于亚组间的异质性检验结果（P=0.42，I2=0%），采固定效应模型进行分析。Meta分析结果提示两组间差异并无统计学意义：[WMD=4.5，95%CI(-18.38，27.38)]。具体见图2。

2.3.3 手术中转率：4个研究报道了达芬奇手术系统在妇科手术中应用的手术中转率，2个研究报道了在子宫切除术亚组中的手术中转率，基于异质性检验结果（P=0.87，I2=0%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果提示：两组间差异无统计学意义[OR=2.48，95%CI(0.35，17.44)]。在阴道骶骨固定术亚组中也仅有1个研究报道了手术中转率，两组间并无差异。基于亚组间的异质性检验结果（P=0.94，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义[OR=2，95%CI(0.53，7.59)]。具体见图3。

2.3.4 手术后住院时间：4个研究报道了达芬奇手术系统在妇科手术中应用的住院时间，在子宫切除术亚组中，仅有1个研究报道了住院时间的具体数值，两组间并无差异，另一个研究虽然未报道住院时间的具体数值，不能进行Meta分析，但是研究中指出两组间并无差异。在阴道骶骨固定术亚组中也仅有1个研究报道了住院时间的具体数值，两组间并无差异，另一个研究虽然未报道术中失血量的具体数值，不能进行Meta分析，但是研究中指出两组间并无差异。基于亚组间的异质性检验结果（P=0.6，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义：[WMD=6.18，95%CI(-6.16，13.51)]。

图1 手术时间

图2 术中失血量

图3 手术中转率

2.3.5 术中并发症：3个研究报道了达芬奇手术系统在妇科手术中应用的术中并发症，3个研究报道术中发现泌尿系损伤，异质性检验结果为（P=0.8，I2=0%），基于异质性检验结果，考虑采固定效应模型分析。Meta分析结果：[OR=0.58，95%CI(0.13，2.49)]，两组间差异无统计学意义。1个研究报道术中发现肠道损伤，两组间差异无统计学意义。2个研究报道术中发现血管损伤，异质性检验结果为（P=0.98，I2=0%），基于异质性检验结果，考虑采固定效应模型分析。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义：[OR=1.03，95%CI(0.14，7.46)]。基于亚组间的异质性检验结果（P=0.94，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义：[OR=0.85，95%CI(0.29，2.49)]。

2.3.6 术后并发症：3个研究报道了达芬奇手术系统在妇科手术中应用的术后并发症，3个研究报道术后发现肠梗阻，基于异质性检验结果（P=0.75，I2=0%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义：[OR=2.55，95%CI(0.48，13.45)]。2个研究报道术后发现切口感染，基于异质性检验结果（P=0.23，I2=31%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义：[OR=1.47，95%CI(0.24，8.98)]。仅有1个研究报道术后发生尿路感染、切口疝和囊肿，两组间差异均无统计学意义。基于亚组间的异质性检验结果（P=0.86，I2=0%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义：[OR=1.52，95%CI(0.65，3.52)]。

2.3.7 手术费用：2个研究报道了达芬奇手术系统在妇科手术中应用的手术费用[11，14]，两组数据差异较大，未做Meta分析，两组数据均显示达芬奇手术系统的手术费用明显高于腹腔镜手术组。

3 讨 论

本研究通过对4个随机对照试验299例患者进行Meta分析，结果显示：相比于腹腔镜在妇科手术中应用，达芬奇手术系统并没有减少手术时间，反而机器人手术的时间却明显高于腹腔镜手术组，这可能与达芬奇手术系统的学习曲线较长，医师与系统的配合并不熟练有关，而在术中失血量、术中中转率以及术中并发症方面，达芬奇手术系统也并未体现出医师预期的效果，与腹腔镜手术相比，并无差异，在术后住院时间以及术后并发症方面，两组也并无差异，然而达芬奇手术系统的花费却远远高于腹腔镜手术。虽然达芬奇手术系统在腹腔镜技术的某些限制方面有所突破，使得手术的精度有所提高，但固定达芬奇手术系统的器械臂后，操作的范围也将受限，而且过于庞大体积使得整套设备的安装、调试更加复杂，此外术中死机等机械故障也将影响手术操作。

本研究纳入的4个随机对照实验，虽然方法质量评价较高，但依然存在一定方法学质量和报道结果不足的问题：仅有3个研究报道了具体的随机方法，2个研究采用计算机随机对研究对象进行分组[12，14]，1个研究采用网络随机[13]，另一个研究未对随机方法做具体报道[11]，2个研究对患者采用了单盲[12，14]，分配隐藏在所有研究中都未提及，但由于临床实验中的干预措施为不同的手术方式，不能对医师采取盲法，难免实施偏倚会对研究结果产生一定的影响，但是实验中多数报道的为客观指标，对研究结果的影响也较小。患者的年龄差异也会使各研究间存在一定的异质性，都会对Meta分析结果产生一定的影响。由于本研究只有中文文献和英文文献被检索，语种的偏移也会对Meta分析结果产生一定的影响。

综上所述，本研究的大多数结局指标之间均无统计学差异，使用达芬奇系统的妇科手术将会增加手术时间和手术费用，但没有减少术后并发症的发生率、手术中转率和住院天数，因此，治疗妇科疾病是否需要采用达芬奇手术系统仍需要进一步考虑。

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Meta Analysis of Robotic Nissen Fundoplication for Patients Underwent Gynecological Surgery

ZHOU Fan, CHEN Xiang
(Jinan District Hospital of Fuzhou, Fuzhou 350000, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and feasibility of robotic Nissen fundoplication for the patients underwent gynecological surgery through Metaanalysis.MethodsWe searched the electronic bibliographic databases, including The Cochrane Library, PubMed, EMbase, CBM, CNKI, VIP database and Wanfang database to assemble the randomized controlled trials of thoracoscopic surgery for advanced lung cancer with malignant pleural effusion. The deadline of the retrieval time was June 2014. Data were extracted and evaluated by two reviewers independently with a designed extraction. The RevMan 5.0 software was used for metaanalysis on homogeneous studies.ResultsFore studies met the criteria finally, which included 299 patients. Meta analysis showed: except the operative time and cost, statistical differences were not observed in the other outcomes between conventional laparoscopic group and robotic Nissen fundoplication group, including blood loss, conversions, hospital stay, intraoperative and postoperative complications (P＞0.05).ConclusionRobotic Nissen fundoplication is not superior to the traditional laparoscopic surgery for patients underwent gynecological surgery. Therefore, we should select the indications carefully.

Laparoscopic surgery; Robotic surgery; Randomized controlled trials; Meta-analysis

R713

B

1671-8194（2015）06-0007-03