高太平 谢乙团

(1广东省龙门县人民医院外一区，龙门县 516800;2广东省惠州市第一人民医院神经外科，惠州市 516000)

高血压性脑出血约占脑血管病的1/3，多发于50～60岁患者，不仅发生率高而且致死率也是脑血管疾病中最高的，可达40% ～70%［1］。该病的治疗，传统内科保守效果并不理想，而微创技术的疗效却有明显的优势。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院和惠州市第一人民医院2013年1月至2014年10月收治的88例中少量高血压脑出血患者作为研究对象，患者均经临床检查与CT等检查确诊，经院伦理委员会批准，患者对本次研究知情同意并签署知情同意书。采取随机数字表法将患者分成观察组和对照组，每组44例，其中对照组男24例，女20例，年龄40～78岁，平均年龄为(48．3±5．2)岁;出血部位:壳核出血21例，丘脑出血13例，脑叶出血10例;出血量3～20 mL，平均出血量为(16．4 ±1．3)mL，平均出血时间为(6．9±0．5)d;观察组男29例，女15例，年龄42 ～76 岁，平均年龄(47．1 ±4．3)岁;出血部位:壳核出血24例，丘脑出血12例，脑叶出血 8例，出血量4～19 mL，平均出血量为(15．4 ±1．7)mL，平均出血时间为(6．3±0．6)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0．05)。

1．2 方法 对照组接受常规内科保守治疗，即给予吸氧处理，动态监测生命体征，控制颅内压与血压，并配以止血与营养神经等药物治疗，同时结合实际情况给予相应对症处理。观察组在发病6 h内行手术治疗，均选用北京万特福LY-1型颅内血肿粉碎穿刺针行立体定向手术治疗:于CT检查时进行直接定位处理，并借助CT测量出血肿中心位置、针距与眶耳线上层面、离前正中线垂直的距离，并在床边定位之后严格按照无菌操作技术，利用电钻带动LY-1型穿刺针进入到血肿中心。其中，首次抽吸血肿量为总出血量的20%～50%，再用生理盐水冲洗，若无新鲜出血，则注入2万～4万U尿激素，并夹闭2～5 h，待血凝块液化后行引流处理;若存在新鲜出血，则可用稀释后的去甲肾上腺素冲洗，并夹闭1 h后开放引流管。同时，在术后具体结合患者意识与肢体功能恢复情况行头颅CT复查，并结合血肿残留情况反复冲洗，于术后3～5 d将微创引流针拔除。

1．3 疗效判定 ①参照“第四届全国脑血管病会议”制定的相关标准对疗效进行判定，治疗后，患者未残疾，且神经功能缺损评分降低超过90%，则为治愈;若出现1～3级残疾，神经功能缺损评分降低46% ～90%，则为显效;神经功能缺损评分降低18% ～45%，则为缓解;神经功能缺损评分降低少于18%，为无效。②采用日常生活能力(ADL)评定法与神经功能缺损评分(NIHSS)评定患者术后的生活自理能力与神经功能情况。ADL评分:若评分超过60分，表示生活基本自理，为Ⅰ级;若评分在40～60分，为中度障碍，需借助他人帮助，为Ⅱ级;若评分在20～40分，则为重度功能障碍，为Ⅲ级;若评分低于5～19分，为致残，生活完全需要依赖他人，为Ⅲ级;若评分为0～4分，处于植物人生活状态，为Ⅴ级，其中Ⅰ级与Ⅱ级表示基本治愈。而关于NIHSS评分，满分为45分，评分越低，表示患者情况越好。此外，对比分析两组患者出现中枢性高热、脑疝与气道阻塞、肺部感染、颅内出血等并发症的发生情况。

1．4 统计学分析 采取SPSS 18．0软件处理数据，其中计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床效果比较 观察组总有效率90．91%，明显高于对照组的75．00%，差异有统计学意义(χ2=3．938，P=0．047)，观察组疗效显著优于对照组(u=2．385，P=0．017)。见表 1。

表1 两组患者治疗效果对比

2．2 NIHSS与ADL评分比较 治疗前两组NIHSS及ADL评分均差异无统计学意义(P＞0．05);与治疗前相比，两组患者NIHSS评分均显著降低，ADL评分均显著增加(P＜0．05)，但观察组NIHSS及ADL评分的变化幅度更大(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者NIHSS与ADL评分比较 (±s)

表2 两组患者NIHSS与ADL评分比较 (±s)

注:与组内治疗前比较，*P ＜0．05。

组别 n NIHSS评分(分)ADL评分(分)治疗前 治疗后对照组 44 37．3 ±6．6 22．4 ±6．4* 40．5 ±7．3 52．3 ±6．3治疗前 治疗后*观察组 44 37．2 ±6．9 16．2 ±6．2* 41．4 ±7．8 64．2 ±5．3*t值 0．069 4．615 0．559 9．588 P值0．945 0．000 0．578 0．000

2．3 并发症发生率比较 观察组发生中枢性高热2例，脑疝1例，气道阻塞1例，肺部感染1例;对照组发生中枢性高热5例，脑疝2例，气道阻塞3例，颅内出血1例，肺部感染4例。观察组并发症发生率为11．36%(5/44)，明显低于对照组的34．09%(15/44)，差异有统计学意义(χ2=6．471，P=0．011)。

3 讨论

目前，对于出血量较少(＜30 mL)且存在明显神经功能障碍的高血压脑出血患者是否需要接受手术治疗，仍存在着一定争议，主要集中在:①血肿自行吸收程度;②不存在颅内高压或颅内高压并不是很严重［2］;③增加再出血几率;④神经功能障碍是否可恢复与恢复的程度;⑤远期预后差异;⑥手术打击与手术风险［3］。其中，反对手术者的观点多强调②、③、⑥点。如有学者表示，因血肿量比较少，不存在危重颅内高压，经过保守治疗后，血肿多半可自行吸收，而手术操作则相对增加了术后出血的几率，故不建议行手术治疗［4，5］。但是，也有学者认为血肿在形成0．5 h后，其周边脑实质就会出现海绵样改变，并在6 h后接近血肿的脑实质也开始出现坏死情况，且坏死外侧脑组织内部主要为以静脉为主的小血管周边出现片状或环状出血灶，在12 h后坏死灶与血管外出血灶渐渐融合在一起，导致血肿周边脑组织从近到远出现水肿、出血与变性、坏死，故提倡采取积极手术治疗［6，7］。为此，本研究中观察组患者均在发病6 h内尽早接受手术治疗。虽然，中少量出血多数不会诱发危及性命的颅内高压，且多数经传统保守治疗3周后基本可自行吸收，然而，在此期间因血肿分解而引发的继发性脑损害并不能完全消除，若及时采取手术治疗来清除血肿，就可较好的避免神经损害，其因高血压脑出血多发于基底节区，而该处又为脑内锥体束传导必经之路，一旦出血即可能引发瘫痪失语，且血肿对内囊等结构所造成的破坏，难以借助手术来重建，但血肿对锥体束传导通路所造成的压迫与出血后引发的继发性脑损害，则可借助手术清除血肿的形式，在第一时间予以解除并缓解，这也迎合了神经受压后行早期减压处理的神经外科治疗原则［8］。

同传统内科保守治疗与开颅手术相比，微创引流术具有以下几个优势:①快速清除血肿，消除血肿对脑组织的损害;②对脑损伤影响较少，不易发生颅内感染，便于神经功能恢复;③安全有效，操作简单，手术时间短，特别是对于高龄患者，术后并发症较少;④手术对麻醉的要求低，无需输血，且抗生素应用也较少;⑤无需特殊设备，便于在基层医院中开展［9，10］。

本研究显示，微创手术治疗中少量高血压脑出血患者，总有效率、NIHSS评分与ADL评分均显著高于仅接受传统保守治疗者，提高了患者生活自理能力，便于神经功能的恢复，并发症，整体效果显著，值得推广应用。

［1］ 李 文．微创手术和内科保守治疗脑出血的临床效果对比［J］．中国当代医药，2014，21(6):147 －148．

［2］ 刘瑞军，鲁文鹤．高血压脑出血微创引流术和传统开颅手术的治疗和体会［J］．内蒙古医科大学学报，2014，36(S1):75－77．

［3］ 高 伟，杨学军，孙明礼．立体定向穿刺引流术治疗少量基底节高血压脑出血的临床研究［J］．中国医学创新，2014，11(28):1 －4．

［4］ 黄 涛．微创颅内血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血分析［J］．中国实用医药，2014，9(28):84 －85．

［5］ 杨 职，袁 莉，方 玲．微创治疗高血压脑出血的临床效果观察［J］．当代医学，2014，19(19):109 －110．

［6］ 李 银，李 红．高血压性脑出血的微创治疗临床分析［J］．当代医学，2014，20(26):83 － ，84．

［7］ 覃宗华，成庆辉，潘国斌，等．微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床效果观察［J］．中国当代医药，2013，20(8):29 －30，32．

［8］ 何 苗，陈 智，熊左隽，等．微创钻孔引流治疗高血压脑出血的手术时机及疗效［J］．中国老年学杂志，2013，30(20):5193－5194．

［9］ 包长顺，曾 瑜，顾应江，等．中少量高血压基底节区出血显微手术治疗［J］．临床和实验医学杂志，2013，12(22):1827－1830．

［10］吴晓翔，朱瑞金．不同微创手术方法治疗高血压脑出血的临床疗效评价［J］．广西医学，2013，35(12):1670－1672．