吴永兵 宋体松 葛玉峰 姬 超 张 俊

(江苏省泗洪县人民医院泌尿外科，泗洪县 223900)

前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生，是发生在中老年男性排尿障碍中常见疾病，临床症状主要表现为尿急、尿频、排尿困难、血尿以及夜尿增多等，严重可并发膀胱结石。膀胱结石的存在进一步加重排尿梗阻症状，引起尿痛、肉眼血尿，反复泌尿系感染，给患者带来极大的痛苦。前列腺增生合并膀胱结石逐渐受到人们的重视。本研究选取我院收治的56例前列腺增生症合并膀胱结石患者，比较耻骨上小切口膀胱切开取石术结合TURP和气压弹道碎石术结合TURP治疗前列腺增生症合并膀胱结石的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院在2012年10月至2014年10月收治的56例前列腺增生症合并膀胱结石患者，将所有患者分为对照组和观察组各28例，对照组57～82岁，平均年龄(67．4 ±2．1)岁，观察组年龄61～86岁，平均年龄(71．6±1．9)岁。术前国际前列腺症状评分(IPSS)(25．5士4．3)分，最大尿流率(Qma)0～13 ml/s，平均 7．1 ml/s。结石大于 2 cm 或多发者34例，双肾积水、肾功能不全者8例，因尿潴留留置导尿管12例，合并有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病者29例。所有患者手术前通过B超、腹部平片、盆腔CT、前列腺肿瘤标志物等辅助检查确诊为前列腺增生症合并膀胱结石，并排除前列腺癌及神经源性膀胱可能。观察两组患者的年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手术方法

1．2．1 对照组 患者采取耻骨上小切口膀胱切开取石术结合TURP术。取截石位，奥林巴斯电切镜经尿道外口直视下进入膀胱，观察膀胱小梁、憩室形成情况，结石的大小、数量、部位，如有结石位于憩室内，先行用电切环勾出至膀胱内。如结石较大，无法勾出，可用电切环切开憩室口。同时探查双侧输尿管开口位置，前列腺增生及膀胱颈抬高情况。用冲洗液灌注膀胱并且胀满，在耻骨上2 cm处向上纵向切开约3 cm，向上推开腹膜。提起膀胱壁，用电刀切开。膀胱取石钳经切口插入膀胱，在电切镜引导直视下取尽膀胱结石，注意不要损伤膀胱壁。置入膀胱造瘘管，缝合切口并固定膀胱造瘘管。

膀胱结石取尽后，行前列腺电切术:改用电切液，电切110 W，电凝80 W。部分夹闭膀胱造瘘管，保持膀胱处于半充盈状态。使用奥林巴斯电切镜切平膀胱颈，再向两侧切除膀胱颈一圈增生的前列腺组织，深度达环状纤维。放开部分夹闭的膀胱造瘘管，保持膀胱处于低压状态，从5～7点处切出一条深沟至精阜，深达前列腺外科包膜。以此为平面，向两侧分别切除5～12、7～12点前列腺组织达包膜。以环状的尿道外括约肌为标志，切除前列腺尖部组织至括约肌，使前列腺尖部呈圆孔状。手术完毕，用Elick冲洗球冲出前列腺组织碎块，送病理检查。留置 F20三腔气囊管，接生理盐水持续冲洗3～5 d。

1．2．2 观察组 患者采取气压弹道碎石术结合TURP。患者取截石位，经尿道外口插入输尿管镜，观察膀胱结石大小、数量以及前列腺增生情况。用气压弹道碎石杆逐步将结石击碎成5 mm以下的结石颗粒。如果结石较大或者膀胱出血等视野不清时，可留置电切镜外鞘于后尿道，输尿管镜从外鞘内插入至膀胱。寻找到结石后，将电切镜外鞘沿输尿管镜推入膀胱，套牢结石后，再行碎石处理。这样视野清晰，结石不移位。碎石完成后撤出输尿管镜，插入奥林巴斯电切镜鞘，用Elick冲洗球将碎石彻底冲洗干净。常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，引流冲洗液，再使用奥林巴斯电切镜按上述方法进行前列腺电切术。

1．3 统计学方法 采用SPPS 18．0统计学软件分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术后膀胱结石均完全清除干净，缓解了前列腺梗阻症状，无再出血、二次手术、需要输血等严重并发症，无一例出现尿失禁。随访1～6个月，IPSS评分明显改善，最大尿流率提高明显。出现前尿道狭窄1例，经尿道扩张后治愈。出现膀胱颈狭窄1例，经再次手术切除狭窄环痊愈。观察组患者手术中的取石时间、术中及术后出血量、导尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间均显著优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表1。

表1 两组患者各项临床指标对比 (±s)

表1 两组患者各项临床指标对比 (±s)

注:与对照组相比，*P ＜0．05。

)］对照组 28 0．28 ±0．23 214．00 ±19．00 8．79 ±2．78 56．38 ±2．27 11．34 ±4．17 21(75．0)组别 n 取石时间(h)术中及术后出血量(mL)导尿管留置时间(d)膀胱冲洗时间(h)住院时间(d)结石清除［n(%观察组 28 0．43 ±0．12 128．00 ±19．00 3．86 ±0．36 27．83 ±0．34 6．31 ±2．36 26(92．9)*χ2/t(t')值 3．060 16．936 9．306 65．818 5．555 2．118 P值0．028 0．010 0．000 0．016 ＜0．001 0．1456

3 讨论

前列腺增生症是中老年男性中的常见病，前列腺增生症随着年龄增长而增长，病情也随之加重，其中一种并发症就是膀胱结石。由前列腺增生引发膀胱颈梗阻患者中合并膀胱结石的约占10．0%［1］。

3．1 结石形成原因 膀胱出口梗阻造成膀胱内残余尿增多，尿液潴留在膀胱内，尿盐成分析出及脱落的细胞、蛋白、上尿路结石等无法及时排出，成为结石核心，导致膀胱结石形成。膀胱结石的存在进一步加重排尿梗阻症状，引起尿痛、肉眼血尿，反复泌尿系感染。以往前列腺增生症合并膀胱结石，需行耻骨上膀胱切开取石及前列腺摘除术，但此类手术术中、术后出血较多，易出现手术并发症。手术创伤大，患者恢复慢，治疗风险较大。

3．2 不同手术方式 随着医学的发展，微创技术越来越多的在泌尿外科临床手术中得到充分应用，已经成为未来手术技术发展的方向。一些传统的手术，经过不断地改良和完善，手术创伤不断地降低，已经达到微创的手术目的。耻骨上小切口膀胱切开取石术结合TURP和气压弹道碎石术结合TURP是治疗前列腺增生合并膀胱结石的两种同期改良后常见的手术方法。手术方式的选择，既要取尽膀胱结石，同时还要求根除前列腺增生［2，3］，否则膀胱结石会很快复发。

3．3 手术注意事项 腔内碎石联合TURP是治疗前列腺增生合并膀胱结石的主要方法［4］。腔内碎石因为没有手术刀口，创伤较小，患者恢复快，手术安全性高。本组采用气压弹道系统来粉碎结石。气压弹道碎石系统是利用压缩空气进入碎石机手柄，驱动弹头高速撞击碎石杆，使碎石杆产生纵向冲击力，作用于结石上，使结石粉碎。完全为机械力量，无电能及热效应，探针前后振幅仅为1～2 mm，对膀胱黏膜几乎没有损害，并且在碎石过程中不会对组织产生烧伤及穿透伤，碎石效果可靠。在本组患者中，无膀胱穿孔、水中毒、大出血等并发症出现。避免了开放手术可能带来的术后伤口感染、愈合不良、住院时间长等缺点。由于膀胱容量大，结石移动范围广。碎石时，结石在碎石杆的机械力冲击下，会移动到较远的部位。要再次冲击结石必须要先耗费时间来寻找结石，这样碎石效率较低，延长手术时间。对于结石较大、多发或者因前列腺出血而视野不清时，笔者采用电切镜外鞘辅助碎石。将电切镜插入至膀胱，留置外鞘。输尿管镜经电切镜外鞘进入膀胱。膀胱内冲洗液从外鞘流出，膀胱空虚，输尿管镜移动幅度较小，无法寻找结石。将电切镜外鞘退入后尿道，膀胱颈闭合，膀胱即可充盈。寻找到结石后，推入电切镜外鞘，套住结石。膀胱内冲洗液从外鞘流出，使膀胱空虚，结石无法移动，再行碎石处理。因结石在碎石杆的机械力冲击下不再移位，可明显提高碎石效率，缩短手术时间，增加了手术的安全性。

3．4 微创术式的优势 前列腺增生合并膀胱结石患者多为老年男性，手术耐受能力较差。如果结石巨大或者多发，采用腔内碎石的话，会显著的延长手术时间，手术风险加大，水中毒的几率明显增加［5］。耻骨上小切口膀胱切开取石术，虽然存在开放手术切口，术后切口感染、愈合不良等并发症增多，延长了术后留置尿管与住院的时间，但是因采用小切口，膀胱取石钳在电切镜直视下取石，创伤较传统的膀胱切开取石明显减小。同时该术式缩短了手术操作时间，降低了术中手术风险。张朝贤等［6］报道，采用TURP结合耻骨上小切口膀胱切开取石能一次性治疗前列腺增生症合并膀胱结石，手术效果良好，达到微创手术的要求。甘宏斌［7］报道，对于经尿道途径取石困难、结石较大者，前列腺电切术联合小切口膀胱切开取石术可作为治疗前列腺增生症合并膀胱结石的首选方法，并取得良好的手术效果。本研究结果显示，耻骨上小切口膀胱切开取石术结合TURP和气压弹道碎石术结合TURP对治疗前列腺增生症合并膀胱结石效果显著，两组患者手术后膀胱结石都能完全清除干净，缓解了前列腺梗阻症状。观察组患者手术中的取石时间、导尿管留置时间、住院时间等均显著优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。具体手术方式的选择应结合患者年龄、身体状况、结石的大小、数量等方面进行综合考虑。

综上所述，气压弹道碎石术结合TURP与耻骨上小切口膀胱切开取石术结合TURP对治疗前列腺增生症合并膀胱结石均有显著效果，而气压弹道碎石术结合TURP治疗能够有效减少出血量、缩短住院时间，创伤较小，促进患者早日康复，值得临床推广。

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［4］ Chtourou M，Ben Younes A，Binous MY，et al．Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia:report of 120 cases［J］．J Endourol，2001，15(8):851 －853．

［5］ Mebust WK，Holtgrewe HL，Coekett AT，et al．Transurethal prostatectomy:immediate and postoperative complications．Cooperative study of 13 participating in stitutions evaluating 3885 patients［J］．Uro1，2002，167(1):5 －9．

［6］ 张朝贤，郑周达，陈森期，等．经尿道电切配合小切口膀胱切开取石治疗前列腺增生合并膀胱结石［J］．实用医学杂志，2008，24(8):1398 －1399．

［7］ 甘宏斌．前列腺增生症合并膀胱结石82例治疗体会［J］．微创医学，2010，5(4):353 －354．