沈勇灵 陈爱民 刘世杰 黎俪莎 陈燕才 甘艺荣

(广东省佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院骨科，佛山市 528325)

股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)是指股骨颈基底至小转子以上部位的骨折，为老年人最常见的骨折之一［1］。患者常伴有骨质疏松和其他内科疾患，如行保守治疗易发生并发症，致死、致残率较高。为降低老年患者的病死率，减少各种并发症，早期手术治疗已被众多骨科医师所接受［2］。我们采用股骨近端锁定钢板(Locking proximal femurs pla2te，LPFP)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation blade，PFNA)及动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定术治疗老年IFF，探讨三种内固定方法的应用价值，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 观察对象为2012年1月2014年12月在本院接受治疗的139例老年IFF患者，其中男68例，女71 例;年龄63～90岁，平均(72．3±5．8)岁，受伤至手术时间6 h至7 d，平均(2．9 ±1．6)d。骨折按AO分型［3］:A1型61例，A2型53例，A3型25例。合并心脑血管疾病36例、颅脑疾病15例、2型糖尿病(T2DM)31例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)9例。入院后根据采用的内固定器不同而分为三组，采用LPFP治疗的48例作为A组，PFNA治疗的47例作为B组，DHS治疗的44例作为C组，三组内固定患者性别、年龄、骨折类型及受伤至手术时间、病情等基线资料方面相比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者术前一般资料的比较 (n)

1．2 手术方法

1．2．1 术前准备 对合并心脑血管疾病、颅脑疾病、T2DM、COPD等不能耐受手术者，常规进行动脉血气分析，经住院积极处理相关并发症，病情稳定后行手术治疗;其余患者均在术前准备充分后接受手术治疗，三组患者均由同一组医师完成手术。

1．2．2 A组 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉，C臂机透视下调整牵引床，取大转子上方约3 cm处以远沿股骨干的纵行稍偏后长约15 cm切口，使骨折断端复位满意或轻度髋外翻。逐层切开皮肤及皮下组织，切开阔筋膜及阔筋膜张肌，将LPFP贴附于股骨上端外侧，分开股外侧肌，暴露股骨大转子及骨折部位，清除骨折断端软组织，牵引下肢并内旋，先将大转子复位，克氏针或钢丝固定，再将骨折断端复位，克氏针临时固定，正位片上显示导针为尖端内聚状，在 C臂机透视下，于股骨近端大转子下约0．5～1．0 cm处置入LPFP，再次透视显示骨折断端复位未丢失后，钢板近端沿颈干角方向置入三根锁钉，再用锁定或皮质骨螺钉固定股骨干皮质。骨折断端固定良好，伸曲活动髋关节，C臂机透视内固定物位置满意后，查骨折断端稳定，冲洗切口，放引流管，常规关闭切口，术后48 h内拔除引流管。

1．2．3 B组 患者仰卧位于牵引床上，采用连续硬膜外麻醉或全麻，常规消毒、铺巾、贴膜，在X线透视下行骨折闭合复位，大转子顶端以上做一个5 cm切口，自大粗隆向髓腔插入导针，透视确认导针位置正确后使用软钻对股骨干进行扩髓，PFNA主钉沿导针插入髓腔。拔出导针，顺导向器钻入颈部导针，扩孔后安装螺旋刀片并锁定，再钻孔拧入远端锁钉。置入合适长度的股骨远端锁钉，取患者自体骨植骨于骨缺损处。检查并确认钢板妥善固定后冲洗伤口置引流管，逐层关闭切口，手术完毕。

1．2．4 C组 让患者平卧位，固定于牵引床上，消毒铺巾，连续硬膜外麻醉满意后在C型臂引导下依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及髂胫束给予解剖复位，若复位良好则切开后可直接DHS固定;若复位不满意可在切开后直视下复位。在患侧髋部外侧取纵形切口暴露股骨大粗隆和股骨干上段外侧并在股骨大转子下2～3 cm处用骨钻开孔并放置导针角度定位器，C型臂透视下复位满意后测量导针长度并于该导针上方平行打入旋转导针，根据骨折类型跟固定程度加压拉力螺钉，拧入动力髋螺钉，然后依次拧入皮质骨螺钉固定钢板，术中进行屈髋、外展、内收等活动，观察骨折端固定牢靠，复位满意，冲洗手术视野，放置负压引流管，逐层缝合切口。

1．3 术后处理 术后常规应用抗生素、抗凝药物。第1～2天行股四头肌等长锻炼，第3～4天可半卧位并被动活动患肢，预防感染及下肢静脉血栓形成，根据具体情况逐渐负重活动。继续对内科疾病进行治疗，合并骨质疏松者行抗骨质疏松治疗。术后在康复医师指导下用助行器下地行功能锻炼。术后4～12周根据骨折愈合情况逐步增加患肢的负重程度。术后嘱患者每月随访一次，至完全下地活动为止。对患者进行健康宣教，使他们掌握正确的恢复方法，促进骨折快速的康复。

1．4 评价指标 评价两组的术中出血量、手术时间、骨折痊愈时间、术后下床行走时间及术后6个月的髋关节Harris评分［4］，总分为 100分，其中 90～100分为优、80～89分良、70～79分为中、70分以下为差，优良率=优、良例数/总例数×100%。

1．5 统计学方法 采用SSPS 13．0软件包进行数据处理，计量资料以(±s)表示，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 时间指标及术中出血量比较 所有患者均进行规范的随访，随访时间6～24个月，平均(15．3±2．8)个月。B组的术中出血量、手术时间、骨折痊愈时间、术后下床行走时间均少于A、C组(均P＜0．05);而A组上述指标与C组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。

表2 三组患者手术时间指标及术中出血量比较 (±s)

表2 三组患者手术时间指标及术中出血量比较 (±s)

注:与 A、C 组比较，*P ＜0．05。

组别 n 术中出血量(mL) 手术时间(min) 骨折痊愈时间(h) 下床行走时间(d)A 组 48 231．95 ±55．9 91．4 ±25．8 12．2 ±1．9 42．8 ±3．5＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 B 组 47 169．7 ±54．9Δ 77．6 ±25．3* 6．6 ±1．2* 5．7 ±1．3*C 组 44 253．7 ±52．9 106．2 ±28．9 15．5 ±1．9 47．8 ±7．6 F 值 29．33 13．08 322．1 1064 P值

2．2 临床效果比较 B组总优良率为89．36%，较C组79．55%高(P＜0．05)，而 B组与A组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，A组与C组比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表3。

表3 三组患者临床效果比较 ［n(%)］

3 讨论

随着社会人口老龄化，老年髋部骨折日益增多。老年患者常合并骨质疏松，骨强度下降，轻微的外伤便可致IFF，其位于大粗隆及小粗隆之间。骨折愈合能力相对来说比较慢，老年患者一般体质较弱，且多伴有内科基础疾病，耐受能力差，但传统疗法需要长期卧床，容易出现下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系炎症、关节僵硬等多种并发症，使其致残率和病死率很高，从而严重影响老年人的生活质量［5，6］。传统的DHS患者手术切口大，术中对骨折端附近的软组织损伤严重。IFF的发生率随着老龄化人口的加剧呈现逐渐上升的趋势。PFNA是一种微创手术，手术操作较为简单，能保证将骨折断端固定牢靠的同时减少手术创伤，具有高稳定性，有效地防止了股骨头的塌陷和旋转，患者能更快地恢复下床行走。该方法能够良好地适用于老年人中常见的骨质疏松患者。IFF的手术治疗目前主要为内固定，如 Richards钉板 、DHS、经皮加压钢板(percutaneous compression plating，PCCP)、Gamma 钉 、PFN、PFNA、INTERTAN和关节置换等方法［7］。

LPFP是将钢板通过有螺纹设计的锁定孔与锁定螺钉紧密结合，由于近端膨大，可呈“品”字形从不同角度向股骨颈内置入3枚锁定螺钉，且螺钉与钢板共同形成一个稳定的整体，因此符合三角稳定原则，具有内固定支架的作用，符合股骨近端承重和纠正旋转力的需求，并且拉力孔能达到骨折端、骨折区域加压的作用，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，保证功能性复位要求，把持力强［8］。

根据PFNA生物力学特性，作为钉板系统的一种，建议用来治疗不稳定的转子间粉碎性骨折(31-A2．3、31-A3．3)，可减少手术时间及术中出血量，降低了术后大腿疼痛的发生率［9］。PFNA既保持了AO坚强固定的生物力学稳定坚强、可提前康复下地行走的理念，又体现了BO和微创外科的精髓，其操作步骤简单、固定牢靠，手术切口小，患者创伤小、手术时间短、出血少，不需输血，且术中减少了透视次数。同时由于骨折为闭合复位，周围软组织铰链破坏小，骨折愈合率高，不破坏骨膜，其微创原则符合骨科学现代发展的方向［10］。PFNA稳定的固定和微创的理念能有效提高骨折愈合率和髋部功能的康复，能有效控制骨折的短缩和旋转，抗折弯力更强，是目前治疗老年IFF理想的内固定方法。而DHS的主要问题在于术后防旋能力有限，对于骨质疏松严重、骨折累及股骨矩时，易造成螺钉切割股骨头，因而不能机械地强调早期负重，钢板疲劳折断并不少见。从生物力学角度分析，动力髋螺钉为髓外固定，行DHS治疗老年IFF并没有恢复患侧肢体对负荷的传导。DHS内固定治疗IFF是一种较为理想的模式，但DHS内固定也有其本身不足之处，如抗旋转能力差，可发生头颈旋转。

本研究结果表明，PFNA和DHS均是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法，但对骨质疏松患者和不稳定型股骨转子间骨折，PFNA较DHS有明显的优势。

综上所述，PFNA治疗老年IFF具有符合生物力学固定原则，创伤小、出血量少、内固定稳定、卧床时间短，具有可早期功能锻炼、并发症少、骨折愈合率高等优点，适用于多种类型转子间骨折，尤其适合老年骨质疏松患者。

［1］ 光 波，周正新．闭合复位结合股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折［J］．中医药临床杂志，2015，27(1):90－91．

［2］ 韩 明，吕福润，黄振起．股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折［J］．实用骨科杂志，2013，19(3):263－265．

［3］ 李立挺，郑文兰．动力髋螺钉治疗老人股骨转子间骨折29 例［J］．福建医药杂志，2013，35(1):179．

［4］ 吕厚山．人工关节外科学［M］．北京:北京科学出版社，1998:150．

［5］ 王 汉，庞士龙，齐国柱，等．老年股骨粗隆间骨折PFNA治疗体会［J］．吉林医学，2015，36(3):881 －882．

［6］ 邹 强，崔 岩，胡宏伟，等．Singh指数评价股骨近端防旋髓内钉及动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折临床疗效［J］．中国现代医学杂志，2014，24(36):109 －112．

［7］ 李 浩，季卫平，梅 杰，老年股骨转子间骨折手术治疗进展［J］．浙江创伤外科，2013，18(4):606 －608．

［8］ 熊圣仁，施 毅，俞维川，等．AO股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):343 －344．

［9］ Brunner A，Jockel JA，Babst R．The PFNAproximal femur nail in treatment of unstableproximal femur fractures:3 cases ofpostoperative perforation of the helicalblade into the hip joint［J］．Orthop Trauma，2008，22(10):731 －736．

［10］邓勇军，周学文，王强．LCP和PFNA治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效比较［J］．浙江创伤外科，2013，18(4):504－506．