吕恒刚，郭 莘，王 阳

·医械临床·

64排CT引导下氩氦刀治疗老年肺部肿瘤研究

吕恒刚，郭 莘，王 阳

目的:通过28例完整病例，评价64排CT引导下行氩氦刀治疗老年肺部肿瘤的准确性、安全性及其应用价值。方法:分析28例肺癌患者常规CT增强扫描影像检查结果并制定治疗计划。在64排CT引导下，28例肺癌患者接受氩氦刀治疗，手术病灶36个。结果:病灶穿刺准确率为97.2%（35/36），首次进针准确率为83.3%（65/78）。并发症主要有咯血9例（32.1%）、气胸7例（25%）、胸腔积液4例（14.3%）、术后发热5例（17.86%）。结论:多排CT引导氩氦刀治疗肺部肿瘤是目前较理想的方法。

老年肺部肿瘤；氩氦刀；CT引导

0 引言

随着全球环境的恶化、食物链的污染以及医疗水平的提高，肿瘤患病率、检出率较以往明显增高。其中，肺癌是全球发病率和死亡率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[1]。2012年，中国肿瘤登记年报显示，在我国，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性肺癌死亡率也排名第一。肺癌遵循着国际上治疗肿瘤的四大模式：手术、放疗、化疗和生物治疗。早期肺癌给予手术根除，中晚期患者采用放疗、化疗和/或生物治疗。然而，绝大多数老年肺癌患者就诊时已经失去手术时机，或不耐受手术而不能手术。由于其生理机能的特殊性，对放化疗产生的副作用也多难以耐受。Atagi等[2]对既往试验的回顾性分析发现，同步放化疗老年组中毒性大且无生存收益。钟萍等[3]报道，单纯常规分割放射治疗效果很不理想。面对如此庞大的特殊的老年肺癌人群，医学家、科学家积极探索，寻求一种简单、有效、创伤小、痛苦少的治疗手段，由此，氩氦刀治疗实体肿瘤应运而生。目前，借助于B超、CT或磁共振（magnetic resonance，MR）等技术，氩氦刀治疗实体肿瘤已逐渐应用于临床。近年来，我们应用氩氦刀治疗老年肺癌取得了较理想的效果。现将我院28例（36处病灶）老年肺肿瘤患者在多排（64排）CT引导下行氩氦刀冷冻消融治疗的情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例老年肺部肿瘤患者，男18例，女10例，年龄为62～81岁，平均年龄71.07岁。36处肿瘤病灶最大径范围为2.2～10.6 cm，平均5.52 cm。其中肺鳞癌17例，肺腺癌8例，小细胞癌2例，肺鳞腺混合癌1例。

1.2 设备

美国GE公司64排CT机，美国Endocare公司CROY-4型氩氦刀手术治疗系统，心电监护仪、除颤仪等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

术前常规作血常规、出凝血时间、部分凝血时间、心电图、动脉血气分析、CT增强扫描检查。仔细分析患者常规CT增强扫描影像检查结果并制定治疗计划，包括患者体位，进刀的部位、方向、深度、治疗范围和使用氩氦刀的型号及数量等。制定出术中、术后可能发生并发症的应对措施。术前30 min口服“阿桔片”镇咳，并建立静脉输液通路。对于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者及过敏体质患者术前给予地塞米松5 mg壶入。

1.3.2 CT引导及手术

根据术前治疗计划，使患者处于合适的体位（通常选取平仰卧、侧卧或俯卧位，如图1～3所示），在与肿瘤相对应的地方，放置金属定位栅，嘱患者吸气后屏气，再次CT平扫核对和确认所定治疗计划（如图4所示）。记下准备进刀的图像层数，测量并记录皮肤至肺脏和皮肤到肿块的最近、最远距离，同时测量并记录氩氦刀进入瘤体的角度，并填入操作治疗单。根据金属定位栅在患者体表作出标记，确定氩氦刀头端进入瘤体内的穿刺点。常规消毒，铺无菌洞巾，穿刺点局部逐层麻醉。嘱患者吸气后屏气（此次屏气的目的是为了施术时，使肺脏处于术前CT平扫状态，便于术者精确操作），术者从所定标记处按预先测量的角度插入带鞘的氩氦刀，依据刀身刻度，确定刀进入肺脏后，再次扫描，观察并调整进刀路径方向，直至把刀尖推进病灶实质内（如图5所示）。进刀时要遵循慢、稳、准、安全原则，对紧邻大血管或心脏的病灶穿刺时，要与主要脏器保持1.5～2 cm距离，确保安全。对于周围肿瘤，刀尖穿过肿瘤0.5cm，力争一次清除病灶。当氩氦刀穿刺到位后，开启氩氦刀冷冻系统主机，刀尖区域应在1 min内降至-120～-160℃，持续冷冻15 min左右，在刀尖周围形成冰球（如图6所示）。必要时通过多排螺旋CT的三维成像功能，综合观察冰球与血管和心脏等重要组织的关系及观察冰球是否覆盖肿瘤，确认达到理想效果后，启动复温系统，使刀尖温度达30℃以上，持续3 min，再重复冷冻1次，冷冻完成后再复温3 min拔出冷冻针。操作结束后，以明胶海绵或止血生物胶填塞穿刺道止血。所有患者术中都持续低流量吸氧，并使用多功能心电监护仪全程监测患者的血压、脉搏、心率及血氧饱和度等指标。术后5 min常规扫描观察有无气胸或血胸发生（如图7所示）。

图1 右肺中叶肿瘤（选择仰卧位术式）CT图像

图2 左肺门肿瘤（选择侧卧位术式）CT图像

图3 左下肺肿瘤（选择俯卧位术式，此例出现少量气胸）CT图像

图4 术始栅栏定位CT图像

图5 术中扫描观察方向CT图像

图6 术中冷冻形成冰球CT图像

图7 术后扫描CT图像

1.3.3 术后处理

使患者常规平卧，保暖、持续吸氧，床边心电监护，严密监测生命体征变化及有无血、气胸发生。预防性使用止血药1～3 d，常用少量垂体后叶素（5～10 U），每日1～2次静脉滴注，常规剂量巴曲酶5 U止血静滴1次。对有咯血者，应延长至无咯血后2 d。常规使用抗生素3～5 d，对于咯血且发热者，适当延长。禁食6 h后，半流质饮食。常规检测尿常规、肾功能、电解质及血气分析。术后出现少量气胸，让其自行吸收；中量以上气胸，立即行胸腔闭式引流处理。

2 结果

28例患者64排CT引导下均获手术成功，整个操作平均耗时110 min左右。所有病灶穿刺准确率为97.2%（35/36）。共进行78次冷冻消融治疗，其中65次进针即达理想位置，首次进针准确率为83.3%（65/78）。气胸发生率为25%（7/28），1例放置闭式引流管，2例伴发皮下气肿。胸腔积液发生率为14.3%（4/28），术后发热发生率为17.86%（5/28），咯血发生率为32.1%（9/28），均为少量咯血，无大量咯血病例。

3 讨论

根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观，肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。小细胞肺癌占肺癌的12%～15%[4]，恶性程度高，倍增时间短，转移早且广泛，平均自然生存期3～6个月，预后极差。由于对化疗、放疗敏感，初治缓解率较高，目前以全身化疗为主。但极易发生耐药，有效病例绝大多数在治疗6个月～1 a内复发。非小细胞肺癌占所有肺癌的80%～85%[5]，与小细胞癌相比，其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚，但大部分患者就诊时已经处于中晚期，5 a生存率极低。无论是何种肺癌，早期均采取手术根除治疗。对于中晚期肺癌目前主要采取化疗、放疗和生物治疗。

临床中，无论是单药化疗或是多药联合化疗，都极易产生恶心、呕吐、腹泻、肝毒性和骨髓抑制等副作用。老年患者消化吸收功能减弱，严重的消化道症状使其食欲下降，摄入减少，极易出现电解质紊乱，进而诱发恶性心律失常危及生命。为避免或纠正电解质紊乱需大量输液，但由于老年人多伴有心功能不全，液体输入较多又极易诱发或加重心功能衰竭，发生心源性猝死。骨髓抑制可导致全血细胞减少，最常见的是白细胞减少，从而使机体抗感染能力减弱。老年患者本身免疫力下降，由于白细胞的急剧减少，极易诱发肺感染。肺感染的发生不但影响心脏功能，而且可导致呼吸衰竭危及患者生命。如果骨髓抑制造成血小板减少，引起消化道或其他脏器出血，同样会导致严重后果。而黎毅仁等[6]报道，分子靶向治疗中最热的表皮生长因子受体酪氨酸抑制剂药物不能提高晚期非小细胞癌疗效，血管生成抑制剂可作为肿瘤联合治疗药物，单药治疗缩小肿瘤的作用也有限。

肺癌的放疗，除同样可引起严重的消化道症状和骨髓抑制外，最常见的副作用是放射性肺炎和肺纤维化。肺炎和肺纤维化都可影响患者肺功能。如果是伴有慢性阻塞性肺疾病的肺癌患者，无疑是雪上加霜。

生物治疗是依附于肿瘤分子生物学、肿瘤免疫学及细胞生物学等学科，发展而产生的针对肿瘤的新的治疗手段[7]，它主要包括细胞因子技术、肿瘤疫苗技术、基因治疗技术等，目前仍处于研究探索中。

基于上述治疗肿瘤的现状，已有学者开始质疑老年肺癌治疗的可行性。临床中也有不少患者综合各方面信息，看到有限的治疗效果，或担心治疗使生活质量下降、加速死亡，或不愿承受治疗副作用带来的痛苦而放弃治疗。那么，在不能手术时，有没有一种没有放化疗副作用，且有较好疗效的治疗方法呢？氩氦刀治疗肿瘤技术的问世，给广大实体肿瘤患者带来了福音。

氩氦刀冷冻消融技术是传统冷冻治疗与现代科技相结合的高科技冷冻治疗手段[8]，是一种物理治疗方法，无放化疗的毒性反应和副作用。它是利用氩气制冷、氦气升温的原理，依靠高压氩气在刀尖内快速释放，使病组织内温度在十几秒内降到-120～-165℃，在刀尖周围形成冰球，再使氦气在刀尖处急速释放，使冰球迅速解冻，利用快速冷冻和解冻复温，使肿瘤细胞脱水、破裂和变性坏死，达到治疗肿瘤的目的。此项技术适用于治疗各种实体肿瘤，尤其适用于不能手术切除的中晚期肿瘤，或因年龄大、身体综合条件差等各种原因不愿或不适合手术的肿瘤患者。对于周围组织、重要器官造成严重压迫，并影响其功能或出现严重症状的较大的肿瘤病灶，分次进行氩氦刀消融治疗还能够起到立即缓解症状、提高患者生活质量的作用。另外，需要放化疗的患者，选在行氩氦刀治疗后进行，可大大减少放化疗治疗剂量，减少或减轻治疗副作用，同时能够提高放化疗和生物治疗的综合治疗效果。

目前，临床中利用B超引导，氩氦刀冷冻治疗体表及腹腔实体肿瘤；肺部肿瘤因为人体呼吸引起肺脏舒缩，导致位置变化大而相对难以穿刺，加之由于老年患者耐受能力下降，选择较理想的辅助引导工具十分重要。CT扫描的应用很好地解决了氩氦刀治疗中靶区的精确定位，以及进针角度和深度的控制问题[9]。多排螺旋CT在计算机系统、探测器、数据采集系统及图像重建等方面较单层螺旋CT有很大改进。相对于单层CT而言，多排CT的优势包括时间分辨率和Z轴上空间分辨率的改善、血管内造影剂浓度的增高、图像噪声的减小、X线管的高效利用及更长的解剖覆盖范围。其应用于临床上，最为显著的优点是突破了传统的轴位图像检查模式，能够获得大范围优质冠矢位图像。而且，一次曝光可获得多幅图像，减少了各层面之间的信息重叠，使得采集的图像更加清晰。另外，多排CT与单层螺旋CT相比，扫描速度成倍提高，薄层扫描成为常规，大大提高了微小病变分辨率。因此，多排CT使肿瘤定位更精确，有利于严密的靶区设计和提高手术效率，可降低手术对正常组织的损伤，减少并发症的发生，提高氩氦刀治疗的成功率。

最新报道利用该项技术，90例肺肿瘤患者液气胸发生率为38.9%（患者年龄28～82岁）[10]。本组28例患者液气胸发生率为39.3%（患者年龄62～81岁），比例相对较高，考虑与患者年龄偏大、结缔组织弹性减弱及呼吸-屏气配合较差有关。本项研究显示：多排CT引导下的氩氦刀治疗老年肺部肿瘤安全、有效，无严重并发症。

另外，应用多排CT与MR相比更经济，患者更能承受，更易接受。综上所述，在氩氦刀治疗肺部肿瘤时，多排CT是最理想的选择。

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[1]宋勇，陈芳芳.循环肿瘤细胞在肺癌治疗中的研究进展[J].现代实用杂志，2012，24（4）：366-367.

[2]Atagi S，Kawahara M，Tamura T，et al．Standard thoracic radiotherapy with or without concurrent daily low dose carboplatin in elderly patients with locally advanced non．small celllung cancer：a phase III trial of the Japan Clinical Oncology Group（JCOG9812）[J]．Jpn J CIin Oncol，2005，35：195-201．

[3]钟萍，薛慎，伍薄云.老年非小细胞肺癌治疗进展[J].中华临床医学杂志，2006，7（12）：43-45.

[4]姜格宁，范江．小细胞肺癌的综合治疗[J]．中华医学信息导报，2011，26（9）：20．

[5]黄和平，王咏，吕伟伟．老年非小细胞肺癌的外科治疗特点[J]．中国医师杂志，2010，12（10）：1 733-1 735．

[6]黎毅仁，杨新法.肺癌治疗进展[J].临床肺科杂志，2007，12（11）：1 227-1 229.

[7]白玉梅，卢保华.非小细胞肺癌治疗进展[J].山西医药杂志，2013，42（7）：767-768.

[8]肖越勇，田锦林.氩氦刀肿瘤消融治疗技术[M].北京：人民军医出版社，2010：27.

[9]徐云科，冯华松．CT引导配合氩氦刀治疗肺癌的应用[J]．海军总医院学报，2006，19（4）：237-238.

[10]蒋建文，张军曙，吴世行，等.CT引导下经皮穿刺氩氦刀治疗肺癌的疗效及影像分析[J].中国医药导报，2011，8（26）：47-49.

（收稿：2014-08-05 修回：2014-11-16）

Treatment of elderly lung tumor with 64 row CT-guided argon-helium targeted ablation

LYU Heng-gang,GUO Shen,WANG Yang
(
No.2 Department of Geriatric Disease,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300142,China)

ObjectiveTo evaluate the accuracy,safety and values of argon-helium cryotherapy guided by 64-row CT. MethodsTotally 28 lung cancer patients underwent conventional CT enhancement scan and obtained treatment plans,and then went through 64 row CT-guided argon-helium cryotherapy with 36 lesions involved in.ResultsThe accuracy was 97.2%(35/36)for lesion puncture and 83.3%(65/78)for needle insertion at one time.The complications included hemoptysis(9 cases,32.1%),pneumothorax(7 cases,25%),pleural effusion(4 cases,14.3%)and postoperative fever(5 cases, 17.86%).ConclusionArgon-helium cryotherapy guided by multi row CT is effective and safe for the treatment of lung cancer.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：70-72，75]

elderly lung tumor;argon-helium knife;CT-guided

R318.6；R730.58；R734.2

A

1003-8868（2015）06-0070-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.070

吕恒刚（1968—），男，副主任医师，主要从事老年呼吸系统疾病临床工作，E-mail:Tjhb1997@163.com。

300142天津，解放军254医院老年二科（吕恒刚，郭 莘，王阳）