江群 郭玲 黄敏 王久惠 董击夫 廖丽 余启艳

（四川省肿瘤医院，四川 成都610041）

中心静脉导管头端最终置入的位置要求在上腔静脉的下1／3或上腔静脉与右心房的交界处[1]，体表解剖标志定位是临床常用的导管长度预测方法。Peres PW[2]对导管长度与患者身高关系进行了探索，指出经右侧颈内静脉置管时导管置入的长度为患者身高（cm）的1／10。本研究对Peres’定位进行了完善，经右侧颈内静脉置管时导管置入长度以患者身高（cm）的1／10为准，左侧则根据上腔静脉解剖位置在此基础上增加1cm。Peres’定位方法虽然简单、便利、经济，但如果因测量误差、血管畸形、误入其他非目标静脉致导管异位时，很难在术中及时发现。已有研究[3]报道，置管术中心房内心电图的P波变化对导管尖端位置具有提示作用，当导管尖端进入上腔静脉后会产生如振幅升高的特征性改变。因此，本研究将在改良Peres’定位法基础上联合使用腔内心电监测技术，并与单独使用Peres’定位的方法进行比较，探讨以上两种定位方法的有效性和临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入排除标准：研究对象的目标人群为2013年1月-2014年1月在四川省肿瘤医院中心静脉置管室行中心静脉置管的肿瘤患者。纳入标准为：根据患者治疗需求、疾病状况、血管条件及个体意愿，颈内静脉被评估为置管的最优途径；取得患者知情同意并签署置管知情同意书；患者无身体畸形，身高可测量。排除标准：上腔静脉综合征、颈部疾患、颈部放疗及颈部手术等不适宜颈部置管患者；带有心脏起搏器的患者；有身体残疾、脊柱侧弯等影响身高获得的情况。共1 980例患者参与此项研究，其中61例失访，最终共有1919例患者纳入研究，按照随机分组法，分为实验组980例，对照组939例。两组年龄、性别、身高等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 一般资料比较 （n=1 919）

1.2 样本量估算 根据一项多中心研究[4]，腔内心电图引导定位准确率83%，本研究预计有效率为87%，两样本率比较。取α=0.05（双侧），β=0.1。

1.3 方法

1.3.1 材料 身高测量尺；GE便携式超声仪；Mindary iMEC 8心电监护仪；德国贝朗心电转换器；德国贝朗心电引导导线；德国贝朗V320单腔、德国贝朗V330单腔、德国贝朗V720双腔及美国ARROW抗感染单腔中心静脉置管套件；中心静脉置管配套手术包；2%盐酸利多卡因；10U／mL肝素钠生理盐水。

1.3.2 置管操作实施要点

1.3.2.1 实验组操作要点 （1）测量身高。（2）置管前患者平卧位行体表心电监测，观察和记录Ⅱ导联心电图波形。（3）常规消毒铺巾。（4）在B超探头直视下行皮下局部浸润麻醉和中心静脉置管穿刺术。（5）当送入体内导管长度为10cm时，将引导导丝头端调整为与导管头端齐平，建立腔内心电图导联连接，观察和记录送管过程中心电图P波变化。（6）如果P波振幅增加至与R波一样高时，送管长度未超过Peres’定位长度的情况下，最终置管长度以心房内心电图定位结果为准；如果送管长度达到Peres’定位长度，P波振幅达到R波振幅的1／2及以上，最终置管长度以Peres’定位长度为准；如果送管长度已经达到Peres’定位长度，P波振幅无变化或未达到R波振幅的1／2，增加送管长度2cm，P波振幅升高以心房内心电图定位，仍无变化者以Peres’定位长度。

1.3.2.2 对照组操作要点 （1）测量身高。（2）常规消毒铺巾。（3）在B超探头直视下行皮下局部浸润麻醉和中心静脉置管穿刺术。（4）最终置管长度以Peres’定位公式为准。

实验组与对照组均在置管完成后站立位行胸部常规正位X线摄片，由同一影像科医生进行导管尖端定位诊断，同一护士再次观察和记录导管走行和尖端位置，对两位诊断者均实施盲法。

1.4 观察指标

1.4.1 导管置入体内的长度（cm）。

1.4.2 导管尖端位置 站立位胸部正位X片示导管尖端所在上腔静脉内的位置，位置1导管尖端位置位于上腔静脉下1／3段或上腔静脉与右心房的交界处，位置2导管尖端位置于上腔静脉中1／3段，位置3导管尖端位于上腔静脉上1／3、右心房内、腋静脉等其他位置。最终处于位置1及位置2的导管视为送管达标。

1.4.3 导管异位 本研究中以导管尖端位置在上述“位置3”为导管异位。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0录入数据并进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比描述，组间比较采用卡方检验。以检验水准P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基线资料比较 两组患者年龄、身高、性别、置管部位和中心静脉导管腔数的差异不具有统计学意义（P＞0.05），两组基线资料一致，具有可比性。见表1。

2.2 导管置入长度的比较 两组的最终置管长度差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组导管置入长度（±s）

表2 两组导管置入长度（±s）

t P对照组组别 例数 置管长度／cm 939 16.1±0.9 0.41 0.68实验组980 16.1±5.2

2.3 导管异位发生率的比较 “心房内心电图加Peres’定位”和“Peres’定位”组导管尖端达标率分别为99.6%和98.5%。两组导管异位例数差异有统计学意义（P＜0.05），“心房内心电图加Peres’定位”组导管尖端位置异位比例小于“Peres’定位”组。前者的4例导管异位均以心房内心电图为判断标准，送管到位时P波振幅达到与R波一样高，实际X线诊断结果显示，导管尖端均位于上腔静脉上1／3段；后者14例导管异位分别为导管尖端位于上腔静脉上1／3段5例，导管尖端异位到腋静脉5例，导管误入对侧无名静脉2例，导管送管长度过深误入右心房2例。见表3。

表3 两组导管异位比较 例（%）

2.4 送管达标导管在上腔静脉内的X线投影深度比较 如表3所示，未异位导管即送管达标导管共1 901例，在这部分病例中两组导管在上腔静脉内的X线投影深度的差异具有统计学意义（P＜0.05），“Peres’定位”组导管尖端X线投影深度大于“心房内心电图加Peres定位”组。见表4。

表4 两组导管尖端位置分布 例（%）

3 讨论

3.1 在Peres’定位法行导管长度预测的基础上，术中加用心房内心电图引导技术可减少导管异位率，增加送管准确性和安全性。美国输液护理操作指南（Infusion nursing standards of practice，INS，2011）[1]建议中心静脉导管尖端应位于上腔静脉下1／3或上腔静脉与右心房的交界处。但由于血管异常、测量误差、术后患者血管解剖位置改变等原因，颈内静脉置管时导管头端可能通过同侧锁骨下静脉进入腋静脉、走向对侧无名静脉或置管过深进入右心房[4-5]。本研究在Peres’定位基础上，同时通过观察心房内心电图P波的变化引导送管，提高了送管准确性。采用Peres’定位结合心房内心电图的定位方法使导管异位发生率仅为0.4%，明显低于单纯Peres’定位法的1.5%（P＜0.05），见表3。此外，前者发生的4例异位均为导管置入的深度不够，但均在上腔静脉内，而后者导管异位位置还包括上腔静脉以外的右心房、腋静脉和对侧无名静脉。Peres’定位法只是根据患者身高预估送管长度，对于导管异位术中并不能及时发现。心房内心电图的使用能够帮助操作者在术中及时发现和避免导管异位，特别是对导管是否进入上腔静脉有很好的提示作用，可提高置管安全，减少术后再次调管的感染风险和置管负担。特别是当患者在手术或抢救治疗中需要置入颈内静脉导管时，X线及B超等其他定位技术应用的时效性受限，这时腔内心电监测对导管定位、确定置管安全性就具有非常重要的意义。而且腔内心电图技术操作简单、经济便利，容易被医护人员掌握。

3.2 Peres’定位结合心房内心电图定位法与单纯的Peres’定位法二者置管长度没有差异，但使用心房内心电图组导管在上腔静脉内X线投影深度相对较浅。本研究中，两种定位方法最终置管长度差异不具有统计学意义，心电图的引导作用对预期的置管长度改变不大，这可能与本研究两组病例均参考了患者的身高指标有关。Peres’定位法导管尖端位置位于上腔静脉下1／3段或上腔静脉与右心房交界处（位置1）及上腔静脉中1／3段（位置2）的比例分别为95.4%和3.6%，而加用腔内心电图组分别为93.3%和6.3%，可见加用了心房内心电图置管组导管在上腔静脉内的深度相对稍浅。翟美琴等[6]通过测量导管尖端在上腔静脉内的具体位置也指出，腔内心电图定位的实际送管深度比Peres’定位浅（2.1±0.8）cm。段波等[7]通过心电图定位得出送管长度（cm）简易公式为身高（cm）×0.06＋4，对身高大于100cm的成人心电图定位送管长度较Peres’定位即身高（cm）／10短，本研究结论与以上研究结论一致。可见，相比Peres’定位，腔内心电图定位法能更好地避免导管置入过深致心脏刺激或损伤的风险。

3.3 行颈内静脉置管导管头端定位，建议将心房内心电图定位法与Peres’定位法结合使用，不建议单独以P波振幅变化作为决定导管置入长度的参考。在使用心电图引导中心静脉置管时，导管置入长度以往研究中普遍以P波升至最高时后退至P波恢复正常时的长度为准[7]，但该方法存在一定的不稳定性和不安全性。Mauro Pittiruti等[8]的一项多中心研究中发现，仍有约0.7%的病例心电图P波并没有产生期望的振幅升高。冯毕龙等[9]的研究中以心电图为参考的置管导管心脏异位率为4.5%。本研究中P波没有改变的患者比例为5.4%，最高P波并不一定出现在上腔静脉与右心房交界处，且P波振幅值的变化以及其与R波的比例均具有个体差异。Peres’定位法简单、快速，将心房内心电图定位与Peres’定位结合，弥补了单纯Peres’定位准确性和安全性的缺陷，又避免盲目依赖心电图P波变化而出现置管过浅或置管过深。

[1]Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[M].Supplement to January／February，2011，34：S40.

[2]Peres’PW.Positioning central venous catheters-aprospective survey.Anaesth Intensive Care[J].1990Nov；18（4）：536-539.

[3]Nancy L.Moureau，Glenda L.Dennis，Elizabeth Ames，eatl.E-lectrocardiogram Guided Peripherally Inserted Central Catheter Placement and Tip Position：Results of a Trial to Replace Radiological Confirmation[J].JAVA，2010，15（1）：8-14.

[4]江群，秦英，廖丽，等.39例超声引导下颈内静脉置管异位的原因分析与对策[J].护理实践与研究，2012，9（9）：104-106.

[5]RY Patel，A Friedman，JN Shams，eatl.Central venous catheter tip malposition[J].Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology，2010，54（1）：35-42.

[6]翟美琴，逯豫霞，赵砚丽，等.心内心电图下三种路径置入中心静脉导管的应用研究[J].临床误诊误治，2012，25（8）：83-85.

[7]段波，黄胜，刘峰，等.经右侧颈内静脉放置中心静脉导管置入深度的简易计算公式[J].临床麻醉学杂志，2012，28（8）：790-791.

[8]Pittiruti M，Bertollo D，Briglia E，et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters：results of an Italian multicenter study[J].J Vasc Access，2012，13（3）：357-365.

[9]冯毕龙，覃慧敏，殷燕，等.腔内心电图技术在PICC置管过程中的临床应用价值[J].中华临床营养杂志，2012，20（5）：316-318.