王君，于治华，王正则，高连波，曹云鹏

脑梗死急性期淡漠预测因素的研究

王君1,2，于治华2，王正则2，高连波2，曹云鹏1

目的 探讨脑梗死急性期淡漠与梗死部位、血浆同型半胱氨酸(Hcy)是否相关，分析卒中后淡漠可能的预测因素。方法 急性脑梗死患者152例作为病例组，体检者152名作为对照组。应用淡漠量表评估卒中后淡漠，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损，头磁共振弥散加权成像(DW I)检查评估梗死部位，改良Fazekas量表评价脑白质疏松程度，抽静脉血检测Hcy。结果 病例组淡漠发病率显著高于对照组(P＜0.001)。多因素Logistic分析中显示，额叶病变(P=0.013)、基底节病变(P= 0.004)、脑桥病变(P＜0.001)、较高Hcy水平(P＜0.001)是卒中后淡漠的危险因素。结论 额叶病变、基底节病变、脑桥病变、较高Hcy水平可能是卒中后淡漠的预测因素。

脑卒中；淡漠；梗死部位；同型半胱氨酸

[本文著录格式] 王君，于治华，王正则，等.脑梗死急性期淡漠预测因素的研究[J].中国康复理论与实践,2015,21(8): 934-938.

CITED AS:Wang J,Yu ZH,Wang ZZ,etal.Predictorsof apathy in acute stage of cerebral infarction[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):934-938.

卒中后淡漠(poststroke apathy,PSA)是常见的卒中后情感障碍[1]，但它是未被足够认知的神经心理学症状。淡漠通常定义为目的性行为、动机和认知减少的疾病[2]。虽然PSA研究有限，但它是卒中后常见症状，PSA影响卒中后患者的功能恢复、日常生活能力、康复训练、生活质量，给看护者造成了巨大的负担[3]。尽管如此，PSA的病因和发病机制仍不清楚，目前尚无有效的治疗方法。关于PSA的研究主要集中在一般资料、慢性疾病史、梗死的部位、卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)、功能障碍等。近年来研究发现血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)与脑卒中关系密切[4]，它与PSA的关系尚不明确。

本研究收集急性期脑梗死患者临床资料，目的是评估脑梗死急性期淡漠的预测因素，我们提出以下问题：①PSA是否与梗死部位有关；②PSA是否和脑白质疏松程度有关；③PSA是否与急性期Hcy水平有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例组

从2012年12月～2014年7月，对在中国医科大学附属第四医院神经内科连续入院的急性脑梗死患者进行筛查，共收152例。急性缺血性脑卒中的诊断符合中华医学会第四次脑血管病制定的诊断标准[5]，同时需要有明确头部MRI证据。

纳入标准：①年龄≥18岁；②发病至入组时间在1周内(发病时间定义为最后看起来正常的时间)；③均签署知情同意书。

排除标准：①存在神经系统疾病史，如痴呆、帕金森病、脑肿瘤；②伴精神发育迟滞[6]、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)评分≥50分，存在焦虑症、精神分裂症病史；③美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分语言或构音障碍项目评分≥2分；④严重的听觉或视觉损害；⑤短暂性脑缺血发作、脑出血、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑外伤、甲状腺疾病；⑥严重的心功能不全、肝功能不全、肾功能不全，严重肺部疾病或恶性肿瘤；⑦因幽闭恐惧症或其他原因而不能完善头颅磁共振检查；⑧药物滥用或药物依赖。

1.1.2 对照组

对照组为同期具有明确脑动脉硬化危险因素的本院体检患者152例，所有入选者均签署知情同意书，性别与年龄与病例组大致匹配。排除标准：既往有卒中史和抑郁史。

1.2 观察及检测项目

1.2.1 病例组资料的收集

收集脑梗死发生2周内患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往高血压史、冠心病史、糖尿病史、缺血性卒中病史。

1.2.1.1 PSA、PSD、功能障碍的评定

应用淡漠量表(Apathy Scale,AS)[7]评估淡漠，SDS评分评估PSD，NIHSS评估功能障碍程度。

最近PSA的研究多使用经过验证的AS[8]对PSA进行评价。AS是最常使用的淡漠评估量表，研究证实AS具有较高的内部一致性和评定者间的可信度[7]。它由14个问题组成，AS总分≥14分诊断为PSA。评分越高，淡漠程度越严重。根据AS评分将患者分为淡漠组与非淡漠组。

1.2.1.2 影像学资料的收集

所有患者在7 d内完成头磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DW I)检查。应用改良Fazekas量表评价脑白质疏松程度。改良Fazekas量表是北京天坛医院影像中心目前常用的脑白质疏松评估量表。1级：斑点状白质疏松改变；2级：斑块状，早期融合白质疏松改变；3级：斑片状，大片状融合白质疏松改变，包围侧脑室。

1.2.1.3 实验室资料的收集

患者入院后次日清晨抽取空腹静脉血并检测血糖、血浆Hcy、血脂和纤维蛋白原(FIB)水平。

1.2.2 对照组资料的收集

收集对照组的性别、年龄、AS评分、SDS评分。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0进行统计分析。淡漠与非淡漠组间比较：计量资料应用独立样本t检验，计数资料应用χ2检验、Fisher确切概率法。引入单因素和多因素非条件Logistic回归来分析PSA的相关危险因素。单因素分析中，P＜0.15则代入多因素分析。Logistic回归分析中，采用Enter法筛选变量，并定义多分类变量(改良Fazekas评分：正常，1级，2级，3级共4 级)；以正常组为对照，并产生3个哑变量：改良Fazekas评分1、改良Fazekas评分2、改良Fazekas评分3。以上统计分析采用双侧检验，显著性水平α= 0.05。

2 结果

病例组中，57例患有PSA(37.5%)；对照组中，14例患有淡漠(9.2%)，病例组淡漠发病率显著高于对照组(χ2=33.978,P＜0.001)。

2.1 淡漠与非淡漠组临床资料比较

淡漠组年龄、NIHSS评分、Hcy水平高于非淡漠组(P＜0.05)。两组间卒中史、额叶病变、基底节病变、脑桥病变及改良Fazekas评分有显著性差异(P＜0.05)。其他资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 病例组中淡漠与非淡漠组临床资料的比较

2.2 PSA相关危险因素的单因素及多因素Logistic回归分析

单因素分析中，年龄、既往缺血性卒中史、NIHSS评分、额叶病变、基底节病变、脑桥病变、改良Fazekas评分及Hcy水平与PSA有关(P＜0.05)。

多因素分析中，额叶病变、基底节病变、脑桥病变、较高Hcy水平与PSA有关。见表2。

表2 PSA相关危险因素的单因素及多因素Logistic回归分析

3 讨论

PSA增加了护理者的负担，淡漠的患者需要更长的住院期，淡漠阻碍患者参加康复训练，影响脑卒中的恢复[9]。最新的研究发现，PSA是卒中后3个月自杀相关意念的独立预测因素[10]，因此对PSA的早期发现及积极有效干预尤为重要。1991年，Marin提出淡漠是一种独立的神经精神症状，并且提出淡漠评估量表[11]。1992年，由Stakstien等提出简化本的Marin淡漠量表，即AS[7]，对于脑卒中患者具有可靠性[12]，故本文应用AS评估PSA。

文献报道PSA的发病率为19%～50%[13]，本研究中病例组37.5%的患者发生PSA，显著高于对照组(P＜0.001)。淡漠可能为抑郁或痴呆的伴随症状[14]，所以本研究排除了PSD和痴呆患者，可能是导致本研究PSA发病率偏低的原因。

额叶和基底节损害是文献中最常报道的与PSA有关的病变部位，研究显示PSA累及基底节区[15-16]。淡漠也可发生于累及基底节的其他神经系统疾病(如帕金森病、亨廷顿病等)。这些发现与淡漠起源于额叶-皮质下环路的假说有关，额叶-皮质下环路功能障碍导致执行功能障碍、淡漠、冲动行为[3]。有研究表明PSA与额叶病变有关[15,17]。也有研究表明应答敏感性差与PSA有关，而应答敏感性与双侧腹侧壳核、苍白球、背侧丘脑、前额叶皮质背外侧的损害有关，并指出淡漠与基底节和前额叶皮质有关[1]。脑干网状激活系统损害能导致淡漠的发生[18]，淡漠的主要特征是动机丧失，特异性的脑干结构(如脑桥核和中缝核)是调控动机和应答的主要结构。Tang等研究发现脑桥病变与PSA有关[19]。最近研究显示，脑卒中导致神经元的缺失，由此继发后扣带回的延迟萎缩，导致目的指向性行为的控制力下降，导致淡漠的发生，考虑后扣带回病变可能与PSA有关[20]。

本研究多因素Logistic分析提示，额叶、基底节和脑桥病变是PSA的独立危险因素，与既往的研究结果相符。目前，Yang等针对PSA的神经解剖学机制提出新的观点。他们共收集88例患者参与研究，应用淡漠评估量表(AES)评估患者的淡漠状态，应用弥散张量成像评估脑白质的完整性，结果显示大脑区域网联络关系的丧失造成PSA发生[21]。因此，PSA和脑卒中损害部位的相关性值得进一步的研究证实。

脑白质疏松(leukoaraiosis,LA)又名脑白质改变，指脑室周围或皮质下白质斑点状或斑片状改变，它是影像诊断的概念。脑白质高信号与痴呆患者、健康老年人的淡漠症状相关[19]。Tang等的研究应用Fazekas评分评估脑卒中患者的LA，结果提示室周白质高信号与淡漠的发生有关[19]。本研究单因素Logistic回归提示改良Fazekas评分与PSA相关，但在多因素分析中二者不相关。因本研究样本量偏低，仍需进一步扩大样本量证实二者的关系。

Hcy是一种含硫氨基酸，它是必须氨基酸甲硫氨酸的代谢产物。Hcy水平增高也称为高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinem ia,hHcy)，hHcy通过损伤内皮功能，增加氧化应激，影响脂质代谢等导致不同的血管病变。hHcy与以下疾病有关：癫痫[22]、脑卒中[23]、阿尔茨海默病[24]。研究表明hHcy是脑卒中的重要危险因素[25]。一项Meta分析表明，血浆Hcy和脑卒中之间的关系是明确的：3μmol/L同型半胱氨酸的减少导致脑卒中风险减低24%[26]。近期的研究报道显示，hHcy与急性缺血性脑卒中预后不良相关[4]。本研究提出hHcy是PSA的危险因素，具体的病理生理机制仍不清楚。然而，本研究首次证明了PSA与Hcy之间的关系，在未来值得进一步研究。

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PredictorsofApathy in Acute Stageof Cerebral Infarction

WANG Jun1,2,YU Zhi-hua2,WANG Zheng-ze2,GAO Lian-bo2,CAO Yun-peng1
1.the FirstA ffiliated Hospitalof ChinaMedical University,Shenyang,Liaoning 110001,China;2.the Fourth Affiliated Hospitalof ChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning 110032,China

Objective To explore the relationship between apathy and lesion location and serum homocysteine during the acute stage of ischem ic stroke.Methods 152 patients with acute cerebral infarction were recruited.152 volunteers from medical center were as control group.The Apathy Scale(AS)was used to assess poststroke apathy(PSA).National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)wasused to assess the severity of stroke.Magnetic resonance imaging(MRI)with diffusion-weighted imaging(DW I)was used to evaluate the lesion location.Modified Fazekas Scale was used to assess leukoaraiosis.The serum levels of homocysteine of patients were determ ined.Results The prevalence of PSA was significantly higher in the patients than in the control group(P＜0.001).Multivariate logistic regression demonstrated that frontal lesion(P=0.001),basalganglia lesion(P=0.006),pons lesion(P=0.002)and higher homocysteine level(P＜0.001)significantly related with PSA.Conclusion Frontal lesion,basal ganglia lesion,pons lesion and higher homocysteine levelmay be predictors for apathy in acute stageof ischemic stroke.

stroke;apathy;lesion location;homocysteine

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.013

R743.3

A

1006-9771(2015)08-0934-05

2015-04-16

2015-06-01)

国家自然科学基金项目(No.81371227)。

1.中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁沈阳市110001；2.中国医科大学附属第四医院神经内科，辽宁沈阳市110032。作者简介：王君(1980-)，女，汉族，辽宁沈阳市人，博士研究生，主治医师，主要研究方向：老年神经系统疾病研究及治疗。通讯作者：曹云鹏，男，医学博士，主任医师，博士研究生导师。E-mail:ypengcao2000@163.com。