马岩，张超锋，栗芳，孙路路

(1.郑州大学附属郑州中心医院药学部，郑州 450007;2.郑州大学药学院，郑州 450001;3.首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，北京 100038)

糖尿病足是糖尿病患者常见慢性并发症之一，神经病变、血管缺血性病变、细菌感染是引起糖尿病足的三大病因。美国约20%糖尿病住院患者因糖尿病足感染控制不佳而截肢[1]。据2010年针对我国39家三甲医院的调查，非创伤截肢患者中约40%是糖尿病足病所致[2]。2004年我国糖尿病足溃疡患者中，感染率高达70%[3]。糖尿病足溃疡并发感染是糖尿病截肢的重要原因。美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)2012年发布《糖尿病足病感染的临床诊治指南》[4]，我国尚没有关于糖尿病足溃疡并发感染的诊治指南或临床专家共识。笔者对1例糖尿病足溃疡并发感染患者的用药进行分析，以期探讨临床药师在药物治疗中发挥的作用。

1 病例资料

患者，女，77岁，身高160 cm，体质量40 kg。于30年前被诊断为2型糖尿病。因左足破溃2个月，2014年6月25日入院。患者被发现高血糖后一直使用二甲双胍肠溶片0.25 g，tid，治疗20余年。约2年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗(具体治疗方法不详)，后因出现低血糖停用胰岛素，目前未应用降糖药物。2个月前患者左足第五足趾掌趾外侧部破溃，有少许脓性分泌物，自行以聚维酮碘消毒换药，足部破溃进一步加重，并出现破溃周围皮肤红肿，无发热，无疼痛。既往有高血压病史30年，血压最高 150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前未应用降压药物治疗，血压约120/80 mmHg。有帕金森病史若干年，目前应用多巴丝肼片(商品名:美多芭)250 mg，bid。2年前右股骨颈骨折后行保守治疗。无药物过敏史。入院体检:体温 36.5℃，血压 110/70 mmHg，脉搏72次·min－1，神志清楚，失语，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，心律齐，左侧足背动脉搏波动稍减弱，双下肢痛觉、触觉、温度觉以及运动觉、位置觉、震动觉均减退，左足第五足趾掌趾外侧部见一处3 cm×2 cm破溃，有少许分泌物，溃疡面周围皮肤红肿，并有皮温升高。辅助检查:入院第1天(2014年6月25日，简称D1，下同)指测随机血糖8.7 mmol·L－1。D2 全血细胞分析(五分类):白细胞 5.13 ×109·L－1，中性粒细胞3.5 ×109·L－1，血小板422 ×109·L－1;血生化:丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)7 U·L－1，天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)13 U·L－1。 肌 酐 31 μmol·L－1，血 清 葡 萄 糖5.35 mmol·L－1;凝血四项 +D-二聚体正常;D9全血细胞分析:白细胞 2.86×109·L－1(偏低)，中性粒细胞1.4 ×109·L－1，血小板 321 ×109·L－1。D11 全血细胞分析:白细胞 3.1×109·L－1有所回升，中性粒细胞1.6 ×109·L－1，血小板 288 × 109·L－1。D5 下肢血管超声检查显示:双下肢动脉硬化，双侧股浅动脉多发节段性狭窄(左侧重度，右侧中度)，双侧腘动脉节段性狭窄(中度)。入院诊断:2型糖尿病、糖尿病足溃疡合并感染、高血压病1级(极高危)、帕金森病、股骨颈骨折。

2 药物治疗经过及用药分析

2.1 主要药物治疗经过 D1:给予注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠3.375 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，q8h。8 d后患者足破溃处结黑痂，病情明显好转，停用注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠。D6:给予阿司匹林肠溶片(商品名:拜阿司匹林)0.1 g，qd，早餐后服用，行抗血小板聚集治疗，防止血栓形成。D7:给予赖脯胰岛素注射液(商品名:优泌乐)，午餐和晚餐前15 min皮下注射，各2 U，以控制血糖。D9:患者白细胞较入院明显下降，给予利可君片20 mg，三餐后口服，以增强骨髓造血系统的功能。D11:上次给药后2 d，患者白细胞回升，但仍未恢复正常。

2.2 临床药师药学监护要点

2.2.1 药物用法用量 哌拉西林钠/他唑巴坦:根据肌酐值计算得患者肌酐清除率84.83 mL·min－1。药师提示，对于肌酐清除率40～90 mL·min－1者，该药说明书推荐哌拉西林钠/他唑巴坦钠用量3.375 g，q6 h，医师同意，但考虑到该患者77岁(高龄)，体质量40 kg(偏瘦)，决定给药剂量3.375 g，q8h。

2.2.2 药物相互作用 阿司匹林肠溶片与哌拉西林钠/他唑巴坦:该患者双下肢动脉硬化且多发狭窄，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，防止血栓形成。哌拉西林与非甾体抗炎药阿司匹林合用时，可能增加凝血机制障碍和出血危险，药师提醒医师应注意监测凝血功能。但该患者仅合用3 d后即出院，未复查。

2.2.3 不良反应 哌拉西林钠/他唑巴坦:患者治疗D9，复查血常规，白细胞、血小板较入院明显下降，药师和医生商讨后认为，可能是长期静脉滴注哌拉西林钠/他唑巴坦钠所致。医嘱立即停用抗菌药物，给予利可君片20 mg，三餐后服用。该药在十二指肠碱性条件下与蛋白结合，形成可溶性物质，迅速被肠道吸收，增强骨髓造血系统功能，治疗白细胞减少及血小板减少。2 d后该患者白细胞有所回升。

2.2.4 用药时机 阿司匹林肠溶片:药师建议餐前服用，以利于药物吸收，提高生物利用度。医师同意临床药师意见并立即修改医嘱。赖脯胰岛素注射液:患者曾反复发作低血糖，给予超短效胰岛素控制血糖，赖脯胰岛素起效快(给药后约15 min起效)。与普通胰岛素相比，该药作用持续时间较短(2～5 h)。因此与普通胰岛素(餐前30～45 min)相比，赖脯胰岛素给药与进餐的时间间隔可以较短(餐前0～15 min)。晚餐前30 min给药时机不适宜，医师同意临床药师建议。

3 用药分析

近年来，糖尿病足并发感染患者的病原菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌次之，真菌感染有上升趋势，以白念珠菌为主，细菌耐药性增加[5]。研究显示，革兰阴性菌对亚胺培南、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢他啶、阿米卡星等药物的敏感率较高[1]。美国2012年《糖尿病足病感染的临床诊治指南》提出，如果可能，对于感染伤口，在开始使用抗菌药物治疗前就应取得合适的标本。对于最近没有接受过抗菌药物治疗的轻度感染伤口不需要采集标本[4]。该患者入院时有少许脓性分泌物，未做细菌学检查，临床药师曾提醒医生，医生也同意，但采集分泌物时，患者足破溃处已稍结痂，不宜采集，证明药物有效，继续经验采用哌拉西林钠/他唑巴坦治疗。

β-内酰胺类抗菌药物对髓细胞前体有直接毒性，文献[6]报道，哌拉西林钠他唑巴坦对血液系统的毒性是剂量依赖型，发生白细胞减少的患者用药疗程一般为7～21 d，尤其是当疗程较长(＞10 d)、累积剂量较高(＞150 g)时，应密切监测血常规，以便早期发现血液系统不良反应，及时停药，确保用药安全。患者停药后多不需要特殊治疗，对于比较严重的患者可给予对症治疗，口服或注射升白药。及时停药是患者恢复及避免造成严重后果的关键。该患者治疗第9天，白细胞较入院明显下降，医师立即停用抗菌药物，加用促进白细胞生长的药物，不良反应缓解。

4 结束语

针对该患者用药的全程监护，临床药师一方面要结合患者的感染程度、肾功能水平、感染细菌及耐药性、选择抗菌药物进行剂量调整，另一方面要密切注意药物的相互作用及不良反应，促进临床合理用药，保障患者安全。

[1]谢伟乾，龚德凡.糖尿病足感染病原菌特点及用药分析[J].广西医学杂志，2011，33(1):112 －114.

[2]王爱红，许樟荣，纪立农，等.中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析[J].中华医学杂志，2012，92(4):224－227.

[3]王爱红，赵湜，李强，等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J].中华内分泌代谢杂志，2005，21(6):496－499.

[4]LIPSKY B A，BERENDIT A R，CORNIA P B，et al.2012 infectious diseases society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections[J].Clin Infect Dis，2012，54(12):1679 －1684.

[5]关小宏，李宝军，杨彩哲，等.糖尿病足感染的细菌谱变迁与抗感染治疗[J].现代中西医结合杂志，2012，21(10):1029－1032.

[6]杨媛，张威，毛璐，等.哌拉西林钠/他唑巴坦钠致白细胞减少的临床特征分析[J].中国医院药学杂志，2014，34(7):550－552.