李 达 黄小明 张红刚 李保磊

江苏省连云港市第一人民医院血管外科 222002

经胫后静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成

李 达 黄小明 张红刚 李保磊

江苏省连云港市第一人民医院血管外科 222002

目的：初步探讨经胫后静脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的疗效。方法：对我院2013年9月－2015年4月收治的79例混合型及中央型深静脉血栓形成患者施行了经胫后静脉导管溶栓治疗，以术前、术后肢体的围径差以及静脉通畅情况评估疗效。结果：经胫后静脉置管行导管溶栓治疗患者，溶栓导管平均置放时间为（5.14±1.02）d。术后静脉通畅率显著改善，置管溶栓术后小腿围径差显著改善，期间3例发生出血并发症，无肺动脉栓塞等并发症发生。结论：经胫后静脉置管导管溶栓治疗下肢深静脉血栓是一种有效、安全的方法。

深静脉血栓 胫后静脉 导管溶栓

下肢深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）为血管外科的常见病、多发病，年发病率为1.6‰～1.8‰，该病严重影响患者的生活质量，并可能导致致命性肺动脉栓塞[1，2］。我科自2013年9月－2015年4月，共收治79例混合型及中央型深静脉血栓患者，采用直视下经胫后静脉置管行导管溶栓治疗，取得了理想的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科自2013年9月－2015年4月，共收治79例深静脉血栓患者，其中男43例，女36例；年龄26～81岁，平均年龄45.3岁；发病时间0～11d，平均发病时间3.3d；左下肢75例，右下肢4例。所有患者均经彩超和下肢深静脉顺行造影检查并分型，其中中央型28例，混合型51例。患者入院时的临床表现为患侧肢体肿胀疼痛、肢体出现凹陷性水肿，严重者可出现患肢皮色青紫、张力性水疱等症状。

1.2 治疗方法

1.2.1 行下腔静脉滤器置入：在杂交手术室DSA（Digital subtraction angiograhy）下，患者取仰卧位，局麻，经健侧行股静脉穿刺，行下腔静脉造影检查，明确下腔静脉直径及双侧深静脉开口位置，若发现血栓蔓延至下腔静脉，则经右侧颈内静脉穿刺行滤器置入，可回收滤器（Cordis公司提供）放置位置为深静脉开口下方。

1.2.2 溶栓导管置入：患者取仰卧位，局麻下取患肢内踝与跟腱中间纵行切口约3cm，逐层进入后直接解剖胫后动、静脉，胫后静脉通常存在2根，与胫后动脉伴行，选取其中较粗的1根，丝线缠绕静脉远端并提起静脉后直视下横行剪开胫后静脉半周，经胫后静脉置入0.035英寸260cm泥鳅导丝（cook公司提供），在4F椎动脉导管的配合下，将导丝经腘静脉、股静脉、髂静脉直至送入下腔静脉，这时导丝穿过滤器，即可确认导丝进入下腔静脉，退出椎动脉导管后交换Unifuse溶栓导管（AngioDynmics公司提供，具体溶栓段长度根据血栓范围而定），由于Unifuse溶栓导管侧边为激光蚀刻的微孔，亲水性能稍差，有时难以通过血栓段，这时可更换为0.035英寸260cm直头加硬导丝（Cordis公司提供）以提供更好的支撑力，Unifuse溶栓导管头端超越血栓阻塞段，置入Unifuse溶栓导管的钢芯，手推造影检查证实溶栓导管放置位置恰当，若造影剂大量或者较快进入下腔静脉，则稍微退管并再次造影检查，2－0薇乔线缝合手术切口并固定溶栓导管，踝部加压包扎。

1.2.3 溶栓治疗：溶栓导管置入成功后，首次经导管推注尿激酶25万U，随后生理盐水48ml＋尿激酶50万U，以4～6ml/h持续24h泵入。每天测量双下肢小腿围径差，术后每2～3d经导管造影检查，并依据造影结果调整溶栓导管位置，使其侧孔持续位于血栓体部，分段溶栓，溶栓导管平均置放时间为（5.14±1.02）d。溶栓导管的拔除指征：（1）腘静脉以上主干静脉畅通；（2）连续2次造影显示溶栓无进展；（3）外周血纤维蛋白原＜1.0g/L；（4）严重过敏反应；（5）溶栓治疗过程中发生严重出血并发症[3］。

1.2.4 抗凝治疗：抗凝治疗始终伴随溶栓期间及后续治疗。患者入院后给予低分子肝素5 000IU皮下注射，1次/12h，连续5～7d。同时开始口服华法令抗凝，每1～2d检查血凝常规，INR达2.0～3.0后停止低分子肝素的应用，门诊治疗至少半年以上。调节PT延长1.5～2.5倍，INR在2.0～3.0[4］。

1.3 疗效评价 观察下肢肿胀症状的缓解情况，分别于术前及溶栓结束时于膝关节下10cm处测量双侧小腿围径差，所有患者在导管溶栓术前及结束溶栓时进行静脉顺行造影以评价血栓消融情况，静脉通畅率评估参考Porter[5］和Mewissen[6］提出的标准，即将下肢静脉分为7部分（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉），每部分完全通畅计0分，部分通畅计1分，不通畅计2分，7段血管相加为总的通畅评分。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，治疗前、后的双侧小腿围径差为计量数值，以均数±标准差表示，采用配对t检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。静脉通畅评分为有序分类资料，采用符号秩和wilcoxon检验分析。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

所有采取直视下经胫后静脉置管导管溶栓治疗患者均置管成功，术后下肢肿胀均明显缓解，置管溶栓组3例发生出血并发症，均为腹股沟穿刺点及小腿踝部手术切口处出血，经过加压包扎及暂时降低溶栓药物剂量后无严重后果，未影响治疗，无致命性肺梗死、下腔静脉破裂、下腔静脉滤器移位、滤器内血栓形成并发症发生。

溶栓导管平均留置时间为（5.14±1.02）d，溶栓前小腿围径差（4.54±1.11）cm，溶栓后围径差（1.07±0.39）cm，治疗前、后的小腿围径差差异有统计学意义（t＝31.29，P＜0.01），根据术前、术后的造影检查结果行静脉通畅度评分，溶栓前静脉通畅评分（9.13±1.77）分，溶栓后（2.01±0.94）分，前后差异有统计学意义（z＝－7.747，P＜0.01）。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成为血管外科的常见病、多发病，年发病率为1.6‰～1.8‰，该病严重影响患者的生活质量，并可能导致严重的致命性肺动脉栓塞。该疾病治疗方法较多，包括传统的药物保守治疗、Fogarty导管取栓手术和导管溶栓治疗（CDT）[7］。

CDT因溶栓导管直接插入血栓，灌注溶栓药物与血栓高浓度充分接触，提高了溶栓效果与速度，尽可能地保护了深静脉瓣膜，促进侧支开放，改善静脉回流；溶栓药局部血栓内灌注使其进入体循环减少而降低了出血并发症。该方法已成为治疗急性下肢DVT的主要选择方法[1］。根据血栓形成部位与范围的不同，早期溶栓导管置管入路有经颈静脉、健侧股静脉或大隐静脉，用于短段髂股静脉血栓溶栓，其虽然操作简单方便，但导管方向逆静脉血流与静脉瓣膜方向，治疗过程可能损伤静脉瓣膜，对于长段血栓溶栓效果不佳。近年来经患侧股静脉、腘静脉穿刺置管直接溶栓，避免了上述缺陷，得到推广。然而当血栓累及腘静脉及以下时往往疗效不好。腘静脉置管的俯卧体位使年长体弱与行动不便的患者较难承受，对此有报道改进从患侧大隐静脉或者小隐置管溶栓获得成功[8～10］。当血栓累及腘静脉及远端深静脉，由于股腘静脉内无血流，超声定位模糊，操作容易损伤周围组织。即使穿刺顺利，加上鞘的长度，导管接触不到腘静脉，无法溶解其中血栓。而经大隐静脉及小隐静脉置管，需要在术中造影确定交通支，在解剖上，人体小腿部位交通支千变万化，操作过程存在很大的变数，需要手术者有较高的解剖认识及介入操作技术，由此，笔者认为经由直视下胫后静脉行置管溶栓临床上有以下优点：（1）操作简单，胫后静脉在外踝部解剖位置固定，直视下解剖暴露出胫后静脉穿刺置管，成功率高，可以避免副损伤，同时手术过程中不需要患者翻身改变体位以进行腘静脉穿刺，减少了手术区域污染的概率。（2）溶栓导管直接进入患肢深静脉，使腘静脉、小腿深静脉血栓得以溶栓，提高了对于深静脉血栓灌注溶栓的效率，有利于混合型DVT的导管直接溶栓治疗。（3）插管与留置溶栓期间，患者无需俯卧或特殊体位，适当活动不受限制，适合于肥胖或患肢严重水肿、年老体弱行动不便的患者，并提高了治疗期的生活质量。

回顾本组病例，共79例患者经直视下胫后静脉导管溶栓治疗，手术平均时间46min，无1例置管失败，该组所有患者均未发生严重并发症，3例腹股沟穿刺点出血及小腿踝部手术切口出血经过加压包扎及暂时降低溶栓药物用量后无不良后果，79例患者术前、术后静脉通畅评分显著改善，术前、术后健患侧小腿围径差显著改善。

综上所述，经临床实践证实，直视下经胫后静脉置管行导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成，其手术方式较既往的置管方法简单、可靠，置管成功率高，对小腿的血栓也可以达到有效治疗，其治疗效果确切，并发症发生率极低，手术操作过程简单，值得临床推广。

[1]中华医学会外科分会血管外科学组（李晓强、王深明执笔）.下肢深静脉血栓形成的诊疗指南〔J〕.中华外科杂志，2012，50（7）：611－614.

[2]Enden T，Haig Y，Kløw NE，et al.Long－term outcome after additional catheter－directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep veinthrombosis（the CaVenT study）：a randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2012，379（9810）：31－38.

[3]黄晓钟，张纪蔚，梁卫，等.介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成〔J〕.介入放射学杂志，2006，15（10）：592－596.

[4]李晓强，桑宏飞，戎建杰，等.介入治疗髂静脉狭窄或闭塞的远期效果观察〔J〕.中国血管外科杂志：电子版，2010，2（1）：20.

[5]Porter JM，Moneta GL.International consensus committee on chronic venous disease.Reporting standards in venous disease：an update〔J〕.J Vasc Surg，1995，21（4）：635－645.

[6]Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH，et al.Catheterdirected thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis：report of a national multicenter registry〔J〕.Radiology， 1999，211（1）：39－49.

[7]Enden T，Sandvik L，Kløw NE，et al.Catheter－directed Venous Thrombolysis inacute iliofemoral vein thrombosis－the CaVenT study：rationale and design of a multicenter，randomized，controlled，clinical trial（NCT00351771）〔J〕.Am Heart J，2007，154（5）：808－814.

[8]苏浩波，顾建平，楼文胜，等.经患侧大隐静脉入路置管溶栓治疗急性髂股静脉血栓的临床对比研究〔J〕.中华放射学杂志，2011，45（12）：1185－1189.

[9]肖剑彬，林少芒，张智辉，等.经小隐静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成〔J〕.中国血管外科杂志：电子版，2012，4（1）：26.

[10]陈兆雷，张喜成，等.经小隐静脉入路导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓的临床疗效〔J〕.实用医学杂志，2014，30（9）：45－48.

（编辑羽飞）

Treating Deep Venous Thrombosis By Catheter－Directed Thrombolysis Via the Posterior Tibial Vein

LI Da，HUANG Xiaoming，ZHANG Honggang，et al.No.1 People’s Hospital of Lianyungang City，Jiangsu Province 222002

Objective：To investigate the curative effect of catheter－directed thrombolysis（CDT）via the posterior tibial vein（PTV）treating deep venous thrombosis（DVT）.Methods：79cases diagnosed with mixed type and central type deep vein thrombosis underwent catheter－directed thrombolysis（CDT）via the posterior tibial vein（PTV），assessed the curative effect by measuring the preoperative and postoperative affected limb Perimeter and venous flow situation.Results：The average thrombolysis time was（5.14±1.02）days.The venous patency was significantly improved after the operation，and the affected limb perimeter was significantly decreased.There is no critical complications except hemorrhage occurred in 3cases.Conclusion：It is safe and effective for deep venous thrombosis patients treated with Catheter directed thrombolysis via posterior tibial vein.

Deep venous thrombosis，Posterior tibial venous，Catheter thrombolysis

R619＋.2

A

1001－7585（2015）22－3036－03

2015－06－23