江苏省新沂市铁路医院康复中心(221400)张成静 王承芳

康复训练是目前世界上针对功能障碍常采用的一种治疗手段，其重点是针对患者的功能障碍，挖掘患者潜力，促进患者功能恢复，使患者从躯体到心理完成适应环境的过程。在采用bobath法、上田敏法、vojita法等常规方法治疗小儿脑瘫的过程中，我们发现，所有的治疗方法在脑瘫儿的康复过程中都有其独特的作用，但由于每种方法作用的片面性，在使脑瘫患儿各项功能由异常向正常转变的过程中，单独应用某一种方法往往不能达到理想的效果。本课题组研究认为，利用排列组合的原理，充分发挥各种康复疗法的作用，才能使患儿各项功能得到最好的恢复。

1 何谓排列组合

1.1 排列组合是组合学最基本的概念 所谓排列，是指从给定个数的元素中取出指定个数的元素进行排序;组合是指从给定个数的元素中仅仅取出指定个数的元素，不考虑排序。排列组合的中心问题是研究给定要求的排列和组合可能出现的情况总数，它与古典概率论关系密切［1］。

1.2 正常人体运动控制中的排列组合原理 人有206块骨，骨与骨之间借骨连接相连，周围附有软组织和肌肉，辅以神经支配，从而完成各种运动。这些骨、骨连接和骨骼肌，如果按照排列组合的原理进行运动组合和划分，数量将非常庞大。例如，肘关节的运动形式仅有屈、伸，但如果结合肩关节和腕关节的运动形式，三者之间所形成的运动组合将呈几何增加。但在目前的康复训练过程中，由于以某种模式为主对患者的功能障碍进行训练，往往形成了由模式化训练所导致的模式化运动。模式化本身就是所有运动中某种或某几种运动方式，这种训练方法只考虑到患者功能残缺的部分，而未从整体恢复制定训练计划，导致在发掘患者残存功能潜力的同时，与躯干整体的运动模式关系不明，以致到治疗后期进展缓慢，甚至功能退步，这是目前运动治疗过程中经常遇到的问题。

2 康复治疗过程中排列组合的失用问题

当前神经康复治疗思路的主流是神经促通，但往往没有统一的评价标准，没有把数学原理中的排列组合穿插其中，导致治疗结果存在不足之处，患者的治疗确实大部分都可见到疗效，但只是部分恢复，因为没有排列组合的指导，使患者距离正确康复越来越远，更大的异常姿势和运动便是付出的代价。排列组合中元素是核心，元素本身的完整性，涉及到全面自主的关节活动度、良好的骨骼关节肌肉发育以及稳定的姿势控制。常常有偏瘫患者简单的进行被动关节活动，忽略肌肉和骨关节的重塑和维持，未对肌肉进行适当的挤压刺激来促进血液循环和恢复肌肉本体感觉，未通过合适的应力作用促进骨关节的正常塑型，治疗结果是被动关节活动度恢复了很多，但萎缩的肌肉、发育不健全的骨关节所带来的问题，无法使运动元素恢复完整，也难以使相应的元素完成正确的排列组合，导致机体可以完成的运动的排列组合的量的减少，而显不足。

另外，运动元素即使单一运用完整，但运动元素和元素之间，也需要正确的运动和控制，才能使排列组合得以完整。如进行搭桥运动练习时，单独具有骨盆和躯干的控制能力，而没有双足正确支撑床面，搭桥运动这个组合便难以完成。又如脑瘫儿的康复训练过程中同样涉及许多姿势控制的问题，如摇摆步态的问题，患儿从不能步行到能摇摆步行，显示了康复训练的治疗效果，但摇摆步态的产生，也提示在能步行前是否忽略了站立位患儿中立姿势的维持?正确立位步行时使运动和姿势控制协调对称的骨、关节、肌肉发育和运动控制是否真正完成了，如果这些运动元素完成不充分，如何保证在控制运动和姿势时，这些运动元素可以参与正确的、相对完整的运动和姿势，从而接近和达到正常人体所能完成的排列组合数。

3 脑瘫儿治疗过程中运用bobath技术存在的排列组合缺失问题

3.1 bobath法 又称神经发育疗法，根据小儿神经发育的顺序，采用抑制、促进、扣击手法，抑制异常姿势和运动，促通正常的运动感觉和运动模式。常用方法有:1)竖头训练:有抱球法、bobath球训练法、三角垫法。2)翻身训练:有全身伸展模式、躯干旋转、单臂支撑等，还包括坐爬站走等训练中抑制异常姿势和运动的方法［2-5］。

3.2 bobath法中排列组合缺失问题 反射性抑制是bobath技术常用的方法，如患者是屈肌运动模式，便尽可能诱发对应的伸肌运动模式，其中涉及部分使机体排列组合运动完整的思路。因为屈肌模式占优势的患者，必然存在伸肌模式控制不足的情况，部分患者在运用反射性抑制技术治疗后，因为完善了伸肌运动控制相关元素，必然会使患者可以运用的排列组合丰富，从而起到改善患者病情的作用。但是，babath技术也存在不足，如上肢屈肌张力增加的患者采取反射性抑制手法诱发伸肌张力，在伸肌张力诱发出来后担心屈肌再次占据主导，便刻意抑制屈肌，结果只是将患者从一种异常状态转向另一种看似合理的异常状态，伸肌模式运用完整，但屈肌模式可以控制的运动元素又无法保证，机体完成运动的排列组合还是不足，治疗也因此无法达到相对完美的治疗。

4 vojita法与上田敏法运用过程中存在的排列组合缺失问题

4.1 vojita法和上田敏法 vojita法又称诱导疗法，通过对身体特定部位予压迫刺激，从而诱发反射性爬和反射性翻身动作，通过反复刺激促进正常反射［6］。上田敏法主要通过降低四肢末端的痉挛达到降低四肢、躯干的过紧张，从而打破异常姿势，缓解肌肉痉挛、防止关节挛缩变形。上田敏法常用的方法有上肢法:包括屈曲相、屈曲伸展交替运动、再到屈曲相三个阶段;下肢法:伸展相、伸展屈曲交替运动、再到伸展相三个阶段［7］。

4.2 vojita法和上田敏法中排列组合缺失问题 vojita法提出，通过对身体的特定部位予压迫刺激，从而诱发出反射性爬和反射性翻身动作。此种方法实际是反射手法的一种运用，该方法提出施加压力和压迫刺激可引起躯干和肢体产生反射性控制，此种反射控制，强调牵一发而动全身，通过某个点的控制而达到诱发理想运动和姿势的效果。因为vojita法刺激到身体的部分关键点，也引发机体发生适应调节，可以使机体部分失用的元素得到恢复和控制，但在通过点刺激全身发生反应，但最终疗效欠肯定。因为通过点刺激而引起全身发生反射性调节的方法，刺激强度必然要很大，可能会导致患者的不耐受和激惹，患者会厌恶运动学习甚至抵制运动学习，从而使运动元素无法正确组合，而产生失用。另外，vojita法刺激点过于局限，如患者发生肌肉萎缩，此法很难使萎缩的肌肉获得良好恢复，若肌肉本身都因为萎缩而不完整，如何保证此种方法可以使患者达到或接近机体正常的排列组合数。而上田敏法在降低痉挛的过程中，同样没有涉及如何获得运动的完整性，因为降低肌张力和扩大关节活动度的同时亦可能造成韧带松弛，因此不能获得协调自如的运动控制，因此导致运动控制的不完整。

5 三种治疗技术共同存在的问题

Bobath法、上田敏法、vojita法在康复治疗学的发展中起过一定积极的作用。但人体是一个复杂的有机整体，要想让使康复治疗完成或接近人体的正常运动，需要充分完善运动过程中涉及到的各种元素。由于3种技术的有效性，往往会过分强调以功能训练为目的的治疗，在早期能起到一定效果，但同时可能会使一些运动元素丧失完善的机会，后期往往由于运动代偿据优势，进展缓慢［7］。如膝过伸的患儿，如只是强调站立姿势控制，而不去纠正膝过伸，可能会产生站立适应;但由于丧失膝关节运动元素控制的完整性，必然会导致所有涉及到的立位膝控有关的运动难以完成，甚至不能完成。因此，治疗过程中如果损害了某些运动元素或忽略了某些元素的完善，则会使任何涉及到这些元素的运动和姿势的维持受到影响，使部分排列组合缺失。3种治疗技术在世界上运用广泛，但3者都不能达到完善治疗效果，其核心原因便是忽略。因为忽略导致运动元素不完整，无法到达最完美的治疗效果。

总之，康复训练的过程是逐渐挖掘患者潜力的过程，但康复治疗过程中患者潜力的开发又由于学科发展不完善的限制，容易局限于眼前和局部，不能从长远和整体出发，不能符合事物本身的发展规律，必然会造成功能重建中伴随功能损害的问题，甚至到了后期功能失用无法重建。临床已经证实，多种康复治疗方法联合应用可以提高疗效［8-9］。康复训练是一个比较复杂的过程，不能把患者训练视为能够行走便认为是大功告成，运动元素完善度的累积是个缓慢的过程，需要遵循神经发育的规律和其他定律，如重力定律。儿童在抬头、翻身、坐、爬、站、走的发育过程中，越到后期所动用的运动元素越庞大，想达到较完善的运动功能的重建，做到细致入微，减少忽略所造成的不良后果，正确的运用排列组合原理亦可认为是一味良方。

［1］吴锐，曹红妍.例谈古典概型计算中的排列组合问题［J］.价值工程，2012，(12):208

［2］赵健乐，黄霞.Bobath观念理论假说与临床实践神经组织修复重构及功能重建的治疗依据［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(2):341

［3］王翔，郑雅丹，王盛，等.Bobath技术对缓解偏瘫上肢屈肌痉挛即刻效应的作用［J］.中国康复医学杂志，2011，26(8):742

［4］王文清，张欣，李艳双，等.三种康复治疗对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的改善情况［J］.中华神经科杂志，2010，43(8):546

［5］李帮惠，任永平，蔡方成，等.上田法与Bobath法治疗脑性瘫痪的疗效分析［J］.现代康复，2001，5(3):45

［6］辛宁，赵南，张文超，等.Vojita疗法对中枢性协调障碍患儿爬行能力的影响［J］.中国伤残医学，2011，19(12):60

［7］张成静，蒋玉伟.康复训练过程中的潜能开发与消耗［J］.中国医学创新，2012，(33):142

［8］姚献花.按摩及上田法结合治疗脑瘫患儿尖足疗效分析［J］.辽宁中医杂志，2008，35(9):1401

［9］孙梅玲，刘宏伟.Vojta法、Bobath法、上田法治疗小儿脑瘫的临床观察［J］.现代中西医结合杂志，2004，13(4):439