吉林省同康肛肠病科学研究院(130041)刘秀新 孙宝军 齐 跃 李跃祖 于洪娇

我院自2013年开始，肛瘘一次切开，部分挂浮线治疗肛瘘患者68例，均一次治愈。现报告如下。

1 临床资料

本组共68例，男59例，女9例。年龄16～69岁，平均41岁。病程2～25年，平均3.6年。其中单个外口42例，一次切开33例，采用反挂线术9例(其中2例外口1个，内口2个呈倒“Y”型改变，11例有盲端瘘1～3个)，两个外口15例，一次切开3例，12例采用反挂线术。(其中双外口、双内口3例，两根瘘管中间均有支管交通，支管采用挂浮线)，3～5个外口10例，10个外口1例，3外口以上均采用反挂线术。肛瘘一次切开36例，反挂线术治疗32例。

2 治疗方法

本组患者均取侧卧位，采用局部麻醉。采用两种方法:一种是完全切开引流;一种是反挂线术(主瘘管完全切开引流，分支瘘管根据具体情况，挂浮线部分结合切开处理)。术中指诊，探针查明主瘘管，距肛门缘5 cm以内的单纯肛瘘，瘘管用探针自外口探入，自内口引出，行瘘管完全切开引流。切开后用探针探查瘘管有无分支或盲端瘘，如果有分支或盲端瘘，以齿状线为界，齿状线上瘘管一律切开引流，齿状线以下瘘管一律采用探针探查至最深处后取外口放置浮线引流，引流不收紧，2周后取出。多个外口瘘管处理原则:查找到距肛门最近的主瘘管后，给以完全切开引流，其余瘘管依据与主瘘管关系，采用与主瘘管按瘘管走向予以分别挂浮线处理，如果2个瘘口间距＜2 cm，且有瘘管相通，则以切开处理将两个瘘口变成一个瘘口，不影响愈合。

3 结果

依据孙传兴肛瘘治愈标准［1］。本组病例在医院门诊治疗2～5天，平均2.5天，无需住院。伤口完全愈合25～50天，平均32.5天。短期并发症仅有1例患者，术后当天结扎线脱落出血，给予缝扎止血治疗。本组中无尿潴留病例发生，无远期并发症，均一次治疗，一次治愈。随访3个月至1.5年，肛门功能恢复正常，无肛门失禁，无复发。

4 讨论

肛瘘的主要瘘管是原发内、外口之间的瘘管，管道有弯有直，可深可浅［2］。我们认为，肛瘘治疗关键在于找到主瘘管。其他外口、内口或盲端瘘，间接与主瘘管相连。我们对主瘘管的处理原则是完全敞开引流，这样是避免复发的关键。其余瘘管以齿状线分界，齿状线以上瘘管要完全切开引流，防止肛瘘复发。齿状线以下其他瘘管均采用挂浮线引流不收紧。这样做，肛瘘主瘘管愈合后，不会再有分泌物流入支管。支管在经过2周左右的引流后，炎症组织完全引流及吸收，肉芽组织生长良好，去除引流后，均能自行一次闭合，不留死腔。如果有2个主瘘管均应做切开处理。最后就是创缘止血问题，止血一定要彻底，我们采用分段结扎止血方法，对每个出血点及创缘都进行止血。这种止血方法有两个好处:1)分段结扎，对患者组织的牵拉作用比较小，术后疼痛会明显减轻，可以确保患者术后痛苦最小。2)由于创缘结扎止血，可使瘘管创缘伤口完全敞开，以利于引流，伤口从瘘管基底部逐渐向肛管愈合，愈合时间要长些，引流更彻底，不会引起假性愈合，或者瘘管再发等并发症。本组病例中伤口平均愈合时间32.5天，均一次痊愈。

对于传统挂线手术问题，任东林认为，绝大多数高位复杂肛瘘病例并不都需要挂线处理，由于挂线疗法本身可能带来如治疗时间较长、患者痛苦较大等问题，因此，挂线的选择应指征明确［3］。我们认为，传统挂线手术由于肛内瘘管不能完全敞开，单纯用探针找到内口后，放置胶条、橡皮筋、缝线等挂线治疗，一般很容易遗漏患者盲端瘘。本组病例中，有11例患者用探针探查瘘管，行主瘘管切开后，再次探查瘘管，找到主瘘管中部有盲端瘘形成。还有2例为外口为1个，内口为2个，形成倒“Y”字形瘘口结构，单纯挂线治疗，遗留瘘管将成为肛瘘复发的主要原因。挂线治疗的另一个弊端是收紧的挂线，相当于一个线刀持续切割患者正常组织，引起患者疼痛不适，轻者排便受影响，重者排尿也受到影响。尿潴留是肛肠病术后常见的并发症，发生率为10%～50%［4］。我院采用的反挂线术治疗肛瘘，术后患者疼痛明显减轻，排便不受影响，排尿不受影响。反挂线术是与传统挂线术相对而命名，挂线术中，挂线处理的部位(主要就是肛门括约肌部分)，我们采用切开引流;挂线术中，除了括约肌外，全部需要切开引流，完全敞开，这一部分病变我们采用挂浮线的方法解决。反挂线术相比挂线术的好处有:1)根治彻底，不会遗漏盲端瘘和分支瘘，可以避免复发，避免二次治疗，本组中，全部病例均一次治疗，一次治愈。2)避免了挂线术中大块组织结扎给患者带来的疼痛感，让患者术后几乎全无痛，不会影响排便，也不会形成尿潴留。3)反挂线术无需紧线，患者不用遭受二次紧线痛苦。4)患者愈合后肛门外观几乎完好，肛门处瘢痕最小，臀部外形无变化。至于切断部分括约肌的问题，在此说明一下:反挂线术与挂线术，都切断部分肛门括约肌，只是反挂线术直接切开，挂线术是缓慢切开，最终结果都是切开。因肛门的正常状态为收紧状态，肛门括约肌部分断裂，不会影响肛门扩约功能，伤口会逐渐瘢痕愈合，本组中无1例术后引起肛门失禁等并发症者。肛门伤口未愈合期间，会不断有分泌物渗出，只要有分泌物渗出伤口是不可能愈合的，因治疗彻底，彻底解决了支瘘及盲端问题，本组病例全部门诊治疗，无需住院，术后随访3个月至1年，无1例肛瘘复发，无肛门失禁等并发症发生。

一次切开结合反挂线术治疗肛瘘，实用、务实，对技术水平无特殊要求，对医院条件无特殊要求。医生仔细认真，避免遗留病灶，这也是预防二次治疗和治疗后复发的关键。

［1］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.人民军医出版社，2006:360

［2］石美鑫.实用外科学［M］.2002:904

［3］任东林.高位复杂性肛瘘治疗中几个值得注意的问题［J］.大肠肛肠病外科杂志，2002，8(3):136

［4］林国强.肛肠病术后尿潴留的防治［J］.大肠肛门病外科杂志，2000，6(4):24