谢 芳，汪茂荣，张 馨，杨志国，耿家宝，储旭东，浦永兰，李 明

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的严重危害人类健康的疾病。目前公认抗病毒治疗是阻止肝硬化及肝癌发生的有效途径。替比夫定(telbivudine，LDT)是治疗HBV感染的核苷(酸)类似物，属于左旋核苷类，其治疗具有较高的HBeAg转换率［1-3］。胸腺素-α1是由胸腺素分离纯化出的一种小分子生物活性多肽，可以改善乙型肝炎患者紊乱的免疫功能，明显提高CHB患者的细胞免疫功能。目前认为，病毒的彻底清除有赖于机体的免疫功能。抗病毒药物与免疫调节剂的联合应用可打破机体的免疫耐受，提高疗效。本研究就LDT联合胸腺素-α1治疗HBeAg阳性CHB患者的疗效和安全性进行探讨，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 试验设计采用多中心、随机、开放、对照的方法，同时在解放军81医院、苏州市第五人民医院、太仓市第一人民医院、东台市人民医院进行研究，方案经医院伦理委员会批准，研究对象选择2010年12月－2012年4月4个中心收治的106例接受LDT单药及联合胸腺素-α1治疗的HBeAg阳性CHB患者，受试者均于试验前签署知情同意书。所有患者均接受至少48周抗病毒治疗。

1.2 诊断标准 受试者年龄为18～65岁，符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》［4］中慢性乙型肝炎诊断标准:HBsAg和 HBeAg阳性≥6个月;HBV DNA≥1×105copies/mL;ALT在正常值上限的2～10倍之间;从未接受抗乙肝病毒药物及免疫调节剂治疗。排除标准:妊娠及哺乳期妇女;抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV或抗-HIV阳性;合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、未控制的糖尿病、甲状腺疾病，既往有精神病史或存在其他系统严重疾病、用药禁忌等情况。

1.3 治疗分组和治疗方法 经过研究者判断，符合入组标准的受试者，按1∶1比例随机分配入单用药组和联合用药组。获得受试者序号后方可接受相应研究药物及检查。LDT联合胸腺素-α1治疗组第0周～第24周口服LDT+皮下注射胸腺素-α1，第24周～第48周口服LDT;单用LDT治疗组第0周-第48周口服LDT。分别于治疗24周、48周评估疗效及安全性。

1.4 药品及实验室检查 本研究药物替比夫定(LDT)由北京诺华制药有限公司生产，600 mg/片，密封，15～25℃干燥处保存;注射用胸腺素-α1由成都地奥九泓制药厂生产，1.6 mg，2～8℃避光保存。本研究所用的研究药物胸腺素-α1在每周访视时在医院皮下注射，每次1.6 mg，每周2次，使用24周;在治疗期间，LDT600 mg/d，口服，服用48周。HBV DNA用ABI-7000荧光定量PCR仪检测，检测下限为5×102copies/mL;HBV血清学标志物用Abbott-I 2000全自动免疫发光仪检测，标准如下:HBsAg＜0.05 IU/mL、抗-HBs1-10 IU/L、HBeAg ＜1.0S/CO、抗-HBe＞1.0S/CO、抗-HBc＞1.0S/CO 均提示结果为阴性。肝肾功能用全自动生化分析仪检测。

1.5 疗效判定指标及标准 于治疗第24、48周时评估，主要评价指标:HBeAg血清学转换率(HBeAg转阴且HBeAb转阳)。次要评价指标:血清HBeAg转阴率;HBeAg血清滴度，计算其与基线相比下降200临界值指数(COI)所占的比率;血清HBV DNA转阴率;血清HBV DNA下降对数值;ALT复常率;药物相关的不良事件。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料(HBV DNA取对数)以均数±标准差(±s)表示，两组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，两两比较采用四格表法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料与基线特征 本研究共纳入患者106例，其中男71例，女35例，年龄18～65(34±8)岁，两组患者代表性良好，年龄分布、性别比例、ALT水平、HBV DNA水平及HBeAg滴度等方面在基线水平差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 病毒学应答 治疗24周时，HBV-DNA＜500 copies/mL在联合用药组为75.0%(39/52)，单用药组为 77.8%(42/54)，差异无统计学意义(P＞0.05);联合用药组HBV DNA下降对数平均值高于单用药组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。治疗48周时，HBV-DNA转阴率在联合用药组为88.5%(46/52)，单用药组为 79.6%(43/54)，差异无统计学意义(P＞0.05);联合用药组HBV DNA下降对数平均值高于单用药组，差异有统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3 血清学应答 治疗24周时，HBeAg转阴率和HBeAg血清学转换率在联合用药组分别为26.9%(14/52)、25.0%(13/52)，而单用药组分别为18.5%(10/54)、16.7%(9/54)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。HBeAg滴度较基线下降200 COI的比率在联合用药组和单用药组分别为50.0%(26/52)、37.0%(20/54)，差异无统计学意义(P＞0.05)。见图1。治疗48周时，HBeAg转阴率和HBeAg血清学转换率在联合用药组分别为38.5%(20/52)、36.5%(19/52)，与单用药组的20.4%(11/54)、18.5%(10/54)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。而HBeAg滴度较基线下降200 COI的比率两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，联用药组53.8%(28/52)、单用药组33.3%(18/54)。见图2。联合用药组治疗48周时有1例出现HBsAg转阴，因例数过少，未计入统计。

表1 HBeAg阳性CHB患者治疗前基线特征

表2 两组治疗CHB患者24周其他指标应答比较

表3 两组治疗CHB患者48周其他指标应答比较

图1 两组治疗CHB患者24周HBeAg应答比较

图2 两组治疗CHB患者48周HBeAg应答比较

2.4 生物化学应答 治疗24周和48周时，联合用药组ALT复常率均高于单用药组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 耐药及安全性评价 联合用药组在治疗48周时出现2例耐药(耐药率3.8%)，单用药组在治疗48周时出现3例耐药(耐药率5.6%)，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗48周内，单用药组有4例出现一过性的ALT升高，而联合用药组有2例出现一过性ALT升高，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。此6例均无其他伴随的不良反应，随着疗程的进展，肝功能都恢复正常。治疗48周时，联合用药组出现2例ALT升高，单用药组出现3例ALT升高，均加用甘草类保肝降酶药后恢复正常。联合用药组和单用药组均有2例出现无症状的血清肌酸肌酶升高，未经特殊处理恢复正常，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中约4亿人为HBV慢性感染者［5-7］，每年约新增 5 千万病例［8］，其中5%～10%感染者为成人，高达90%的婴幼儿感染成为慢性病例，每年约有75万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌［9-10］。2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1～59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%［11-12］。据此推算，我国现在的慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例［13］。CHB的治疗方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。国内外公认有效的抗病毒治疗药物主要包括干扰素类、核苷(酸)类似物和免疫调节剂(胸腺素α1等)。对于HBeAg阳性CHB患者治疗满意的终点是:HBeAg血清转换合并血清ΑLT正常和血清HBV DNΑ达到检测不出。停药的原则是:HBeAg阳性患者每间隔6个月2次监测发现HBeAg血清学转换同时HBV DNA达到检测不出。HBV DNA持续抑制及HBeAg的血清学高转换率是治疗的目标。

LDT为L-核苷类似物，在全球进行的Ⅲ期临床试验(GLOBE研究［1］)中的研究数据表明，LDT治疗HBeAg阳性CHB，治疗基线ALT水平≥2ULN且HBV DNA水平≤107copies/mL的患者，治疗52周时HBV DNA转阴率为60%，ALT复常率为77.2%，HBeAg血清转换率为22.5%。胸腺素-α1可以通过刺激外周血液淋巴细胞丝裂原来促进机体内T细胞增强、活化、细胞因子的分泌［14］，提高B细胞抗体分泌能力，促进内源性干扰素α、干扰素γ的释放，增加NK细胞介导的细胞毒作用，提高机体整体免疫力，增强抗感染能力。一项随机对照研究分别用干扰素单药和干扰素联合胸腺素-α1治疗HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者24周，治疗结束1年后两组患者HBeAg的转阴率分别为28%和45.8%［15］。胸腺素-α1单药治疗 HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者24周，6个月后出现完全应答(ALT复常和HBV DNA低于检测下限)的几率为42.3%［16］。对近10年来国内外7项相关研究进行荟萃分析表明，干扰素联合胸腺素的治疗效果显著优于干扰素单药，治疗结束后HBV DNA的转阴率、ALT的复常率、HBeAg转阴率、HBsAg转阴率分别为54.9%和36.3%(P ＜0.01)、74.5%和60.9%(P＜0.01)、56.9% 和 36.7%(P ＜ 0.01)、9.8% 和3.7%(P＜0.05)［17］。对于不能耐受或不愿接受干扰素或核苷(酸)类似物治疗的CHB患者，可用胸腺素-α1 1.6 mg，皮下注射，每周 2次，疗程 6个月［18-19］。

本研究结果显示，治疗24周后联合用药组HBeAg转阴率、HBeAg血清学转换率、HBeAg滴度较基线下降200 COI的比率均高于单用药组，但因治疗时间短，尚未体现出统计学差异(P＞0.05)。随着治疗时间的延长，治疗48周时，HBeAg滴度较基线下降200 COI的比率显著高于单用药组(P＜0.05)，联合用药组HBeAg转阴率、HBeAg血清学转换率明显高于单用药组(P均＜0.05)。可能的机制为在治疗前24周联合使用胸腺素α1和LDT的抗病毒作用和免疫调节作用激发了机体的免疫功能，促进HBeAg转阴及HBeAb的形成，随着治疗时间的延长，治疗48周时疗效明显。HBeAg阳性的CHB患者体内，HBeAg血清学转换过程是免疫清除病毒的过程和疾病缓解的过程，也是核苷类似物抗病毒治疗停药的一个重要标准之一，对于降低肝硬化和肝细胞癌的发生也起着至关重要的作用。本研究中所有的CHB患者治疗后HBV-DNA载量水平均明显下降，HBV-DNA转阴率高，两组比较差异无统计学意义。长期使用核苷类似物治疗可产生耐药性变异，随着治疗时间的延长，两组耐药患者均有所增加，耐药率与其他文献报道相当。在治疗48周时出现的ALT升高为发生HBV耐药所致，两组的耐药变异率差异均无统计学意义，说明联用胸腺素α1不会增加耐药的发生。在治疗48周内，两组病例均有少数患者出现一过性的ALT升高，未经特殊治疗均恢复正常，考虑可能与抗病毒治疗后免疫功能增强有关，具体机制有待进一步研究。治疗过程中未出现严重的不良反应，显示两药联合应用的安全性良好。

综上所述，LDT联合胸腺素-α1治疗HBeAg阳性的CHB可以提高HBeAg血清学转阴率和转换率，且不增加不良反应，疗效显著、安全性高，是较好的联合抗HBV临床治疗方案。远期疗效及停药后是否有长期抑制HBV作用尚有待继续研究［20-21］。

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