张　颖，罗惠兰，李　利，田建伟，黄丛春，刘兴德

（1.贵阳医学院，贵州 贵阳　550004；2.北京空军总医院，北京　100142；3.贵阳医学院附属医院心内科，贵州 贵阳　550004）

筛孔型房间隔缺损的超声心动图特征

张颖1，罗惠兰2，李利2，田建伟2，黄丛春2，刘兴德3

（1.贵阳医学院，贵州 贵阳550004；2.北京空军总医院，北京100142；3.贵阳医学院附属医院心内科，贵州 贵阳550004）

目的：观察65例继发孔性筛孔型房间隔缺损（ASD）患者的超声心动图表现，总结筛孔型ASD的超声特征，为临床进一步处理提供影像学依据。方法：应用iE33、iU22型彩色多普勒超声诊断仪，多切面多角度观察房间隔，综合判断筛孔型ASD的大小、形态、缺损孔的数目，根据超声检查结果对不同类型的筛孔型ASD给予不同的临床干预处理意见。结果：65例筛孔型ASD病例中双孔型缺损33例，多孔型缺损32例，常伴有房间隔瘤形成，超声的特征性表现为房间隔中部成筛孔样回声中断，彩色血流显像为宽窄不一的左向右分流束。结论：多切面多角度观察房间隔对于筛孔型ASD极为重要，超声心动图对于筛孔型ASD病例的观察及处置对策有重要的临床指导意义。

房间隔缺损；超声心动描记术，多普勒，彩色

近年来随着超声仪器图像质量的进步和超声医学人员探查技术的成熟，筛孔型房间隔缺损（Atrial septal defect，ASD）检出率越来越高，尤其是随着房缺的介入封堵术（Atrial septal defect occluder，ASDO）在临床上的广泛开展，超声医师和临床医师对于筛孔型ASD的认识越来越趋于深刻[1-3]。本文总结了我院检出的筛孔型ASD超声心动图特征临床处置方面的经验，现将作者的体会报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

2006年8月—2014年3月我院超声心动图发现的筛孔型ASD病例65例，男29例，女36例，年龄0～33岁，平均7.83岁。

1.2仪器与方法

应用iE33、iU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率范围为2～6 MHz。采用经胸超声心动图（TTE）检查确诊筛孔型ASD。超声心动图多切面多角度观察房间隔，切面包括大动脉短轴、旁四腔、心尖四腔、剑突下四腔及剑突下腔静脉切面，综合判断筛孔型ASD的大小、形态、缺损孔的数目，测量房间隔总长度、上下残端房间隔组织长度并观察其软硬程度，根据超声检查结果对不同类型的筛孔型ASD给予不同的临床干预意见。预行封堵治疗病例，重点观察缺损口间距和大小，决定单伞或双伞封堵方式及步骤，确定封堵器的大小。

2　结果

2.1超声心动图检查结果

65例筛孔型ASD病例中缺损孔洞2～7处，超声描述2孔缺损为双孔型ASD，2孔以上型描述为多孔型ASD，其中双孔型缺损33例，多孔型缺损32例，缺损最大孔直径2～25mm，相邻的2个缺损孔最大间距为2～15mm。右心增大者29例，无明显血液动力学变化者36例（表1）。

表1　65例筛孔型ASD超声心动图结果

2.2超声心动图表现

筛孔型ASD的特征性表现为房间隔中部呈筛孔样、破絮样的回声中断或回声失落，彩色多普勒表现为房间隔水平的宽窄不一的筛孔样左向右分流束，分流束中央成明亮的血流信号（图1），不同切面的筛孔显示率不一（表2），筛孔样分流束在剑突下腔静脉切面显示率最高96.9%（63/65），心尖四腔的显示率最低52.3%（34/65）（图2）。

图1a　大动脉短轴切面房间隔中部呈破絮样回声中断。图1b　同一病例剑突下腔静脉切面房间隔中部宽窄不一的左向右分流束。　图2a　胸骨旁四腔切面房间隔中部的左向右分流束，筛孔样分流并不明显。　图2b　同一病例剑突下腔静脉切面房间隔中部两处明亮的左向右分流束。Figure 1a.　Floc-like echo interruption on short axial view of great artery.Figure 1b.　Shunt from left to right of different width on subxyphoid vena cava view. Figure 2a. A shunt from left to right and multiple foramen is not obvious on the middle atrial septum from parasternal four chamber section view.Figure 2b.　An obvious shunt on subxyphoid vena cava view.

筛孔型ASD常伴有房间隔瘤形成，缺损口可位于瘤体顶部或瘤体周缘 （图3），本研究中筛孔样ASD伴房间隔瘤的发生率为38.4%（25/65），其中双孔型ASD发生率27.2%（9/33），多孔型ASD发生率50%（16/32）。

2.3临床建议

65例筛孔型ASD病例中16例无需临床干预，经超声心动图1～3年随访观察。6例缺损口自然闭合，10例心脏无明显血液动力学改变。

65例筛孔型ASD病例中30例行单伞介入封堵，术中即刻超声观察封堵效果，发现5例有微量的残余分流，但无血液动力学意义。8例行双伞介入封堵（图4），术中即刻超声观察封堵效果，发现1例有微量的残余分流，但无血液动力学意义。

表2　不同超声探查切面对于筛孔型ASD的显示率

图3a　大动脉短轴切面房间隔中部的筛孔型ASD伴房间隔瘤形成。　图3b　同一切面的筛孔样分流束。　图4　双孔型ASD行双伞封堵术后封堵伞在X线（图4a）及超声下（图4b）的形态。Figure 3a.Multiple foramen ASD in the middle with atrial septal tumor on the short axis view of great artery.Figure 3b.　Shunt of multiple foramen from left to right.Figure 4.　This is a double block umbrella on the X-ray(Figure 4a)and echocardiography(Figure 4b)in double hole ASD.

65例筛孔型ASD病例中11例由于缺损孔数目较多，部分腔静脉无间隔组织（其中上腔静脉侧无缘2例，下腔静脉侧无缘3例），预计封堵不能完全封闭缺损且残余分流较大，因此采取外科治疗方式。

3　讨论

随着超声仪器和超声诊断技术的发展，筛孔型房缺的检出率越来越高，超声医师对筛孔型ASD的认识愈加重视，由于牵涉到是否需要临床干预、是否采取ASDO以及介入封堵方式的选择等问题，筛孔型房缺的超声特征的总结非常必要，本文总结65例筛孔型ASD病例的超声心动图特点，期待为筛孔型ASD病例的诊治提供有益的帮助。

筛孔型ASD的特征性表现为筛孔样、破絮样的回声中断，由于房间隔组织缺损较多使得间隔组织菲薄，常常伴有房间隔膨出瘤的形成，瘤体在心房两侧的血流冲击下来回摆动，常常影响二维超声的观察，易造成“大房缺”的伪像。本研究中房间隔膨出瘤的发生率为38.4%（25/65），多孔型ASD的房间隔瘤的发生率（50%）高于双孔型缺损（27.2%），可能是由于较多的缺损造成间隔组织更加菲薄，对抗血流冲击能力降低有关。对比二维超声，在彩色血流模式下观察房间隔水平的过隔血流能为筛孔型ASD的诊断提供更多的信息，筛孔型ASD的彩色多普勒特征表现为宽窄不一的左向右分流束，分流束中央成明亮的血流信号，如能观察到明亮的点状血流信号，高度提示筛孔型ASD，因为一个大的ASD的分流状况为较为平缓单一的层流状态。

需要指出的是，对于筛孔型ASD的超声诊断，多切面多角度的观察房间隔极为重要，不同切面的筛孔显示率不一，筛孔型分流中剑突下腔静脉切面显示率最高 （96.9%），心尖四腔的显示率最低（52.3%）。这是由于探头声束发射角度的缘故，由于剑突下各切面的房间隔与探头声束保持垂直而显示较为清晰，而心尖四腔切面房间隔与探头声束保持水平较易出现回声失落伪像而显示较为模糊。常规的观察切面如胸骨旁四腔切面或大动脉短轴切面对于前后排列的筛孔显示率较高，而剑突下切面如四腔或腔静脉切面对于上下排列的筛孔显示率较高，特别是对于大孔伴随小筛孔的缺损，剑突下各切面显示房间隔水平的左向右的分流束较为敏感，而且由于剑突下腔静脉切面能显示缺损的上、下腔静脉缺损缘的距离和强韧程度，对于筛孔型ASD的诊断，剑突下切面是超声医师和临床介入医师最为重视的切面。

毫无疑问超声心动图在筛孔型ASD病例的诊断非常重要[3-4]，超声医师在配合临床医师诊治时应注意几个方面：①术前应反复细致检查是否为筛孔型ASD，多切面扫查房间隔可以避免遗漏小的缺损，剑下两腔切面对于明确ASD的部位、缺损数目、大小、缺损间隔等信息相当重要，必要时也可行经食道超声检查。②尽可能明确诊断ASD缺损孔的数目及其缺损间的间距，对于是否需要进行临床干预以及采取何种方式进行干预相当重要。③对于拟行介入治疗病例，准确测量缺损的最大孔径，这对能否顺利封堵成功相当重要，最大孔径周边的残存组织多少、与周边组织结构的毗邻关系等能决定封堵伞大小的选择。本研究中对于筛孔型ASD的处理原则是对于缺损间的间隔组织均为较柔软的絮状纤维组织，且缺损间隔间距离较近，选用单伞封堵方式封闭缺损。如间隔组织为较强韧的纤维结缔组织，且缺损的间隔间距离较远，选用双伞封堵方式封闭。如缺损孔数目较多，缺损的腔静脉侧无缘，或采用ASDO不能完全封闭缺损者，应采取外科手术方式。

[1]Berger F,Ewert P,Björnstad PG,et al.Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects:experience in 200 patients treated with the Amplatzer septal occluder[J].Cardiol Young,1999,9(5):468-473.

[2]Pedra CA,Fontes-Pedra SR,Esteves CA,et al.Multiple atrial septal defects and patent ductus arteriosus:successful outcome usingtwoAmplatzer septal occluders andGianturcocoils[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,45(3):257-259.

[3]李寰，张玉顺，贾国良，等.Amplatzer封堵器经导管治疗多孔房间隔缺损[J].心脏杂志，2004，14（4）：331-333.

[4]朱鲜阳.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志，2011，20（1）：3-9.

The echocardiographic features of multiple foramen atrial septal defect

ZHANG Ying1,LUO Hui-lan2,LI Li2,TIAN Jian-wei2,HUANG Cong-chun2,LIU Xing-de3
(1.Guiyang Medical University,Guiyang 550004,China; 2.Air Force General Hospital of PLA,Beijing 100142,China; 3.Department of Cardiology,Hospital Affiliated to Guiyang Medical College,Guiyang 550004,China)

Objective:To summarize the echocardiographic features of multiple foramen atrial septal defect(ASD)by observing 65 cases of multiple foramen atrial septal defect.Methods:We observed the ASDson multiple sections and angles by iE33 or iU22 diasonograph and analyzed the number,shape and size of ASD.According to the ultrasonic inspection results, different clinical intervention opinions were given according to different types of multiple foramen ASD.Results:There were 33 double foramen and 32 multiple foramen which were often associated with atrial septal aneurysm.The characteristic echocardiographic appearance included mesh-like echo interruption and different shunts from left to right in color modes.Conclusion:It is important to observe multiple foramen ASD on multiple sections and angles.Echocardiography has important clinical significance for multiple foramen ASD.

Heart septal defects,atrial;Echocardiography,Doppler,color

R541；R540.45

A

1008-1062（2015）11-0788-03

2015-03-10

张颖（1987-），女，山西太原人，硕士研究生。

刘兴德，贵阳医学院附属医院心内科，550004。