魏军　王艳红　蒋金辉　冯冬青

[摘 要] 目的：观察小剂量肝素对脓毒症患者凝血功能与血小板活化水平的影响，探讨小剂量肝素治疗脓毒症作用机制。方法：本院2014年2月至2014年12月间96例脓毒症患者，随机分为肝素组和常规组各48例，常规组采取容量复苏、纠正水和电解质紊乱、控制血糖、脏器支持等基础对症治疗，肝素组患者在常规组基础上持续静脉泵入普通肝素5U/kg/h，疗程1周，治疗后同一时间采静脉血，比较两组凝血指标与血小板活化指标。结果：治疗1d、4d、7d后，两组患者凝血酶原时间（PT）、凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）数值略有升降，两组比较无显著性差异（p>0.05）；肝素组患者检测血栓烷素B2（TXB2）、P-选择素（CD62p）及TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值水平逐渐呈下降趋势，常规组患者则呈上升趋势，两组患者在7d后TXB2、T/K、CD62p水平差异有统计学意义（p<0.05）；两组患者治疗后6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）表达水平均呈上升趋势，肝素组治疗7d后水平明显高于对照组（p<0.05）。结论：脓毒症患者早期应用小剂量肝素可在不显著改变凝血时间前提下，抑制脓毒症的凝血级联反应，纠正凝血功能紊乱，降低血小板活化水平。

[关键词] 脓毒症；小剂量肝素；抗凝/促凝平衡；凝血功能；血小板

中图分类号：R558 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-010-03

DOI：10.11876/mimt201506004

脓毒症是因烧伤、感染、休克、创伤、大手术等感染因素引起的全身炎症反应综合征，可导致多器官障碍（MODS），危及患者生命。严重脓毒症病理过程中，血液处于高凝状态，微循环障碍和炎症级联反应是加重脓毒症和MODS发生机制之一[1 ]。在脓毒症患者凝血启动过程中，血小板起着重要作用[2]，研究表明[3]，血栓烷B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）在组织及血浆中平衡失调，是导致血管痉挛、血小板聚集及血栓形成重要原因，P-选择素（CD62p）由血小板与内皮细胞合成，是血小板活化特异性标志物。本研究对脓毒症患者应用小剂量肝素抗凝治疗，通过随机对照方法，测定并对比肝素组与常规治疗组患者血浆CD62p、TXB2/6-keto-PGF1α水平，旨在观察脓毒症患者存在凝血紊乱提前下，早期应用小剂量肝素临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究资料来自本院ICU病房2011年7月至2013年10月收治脓毒症患者96例。诊断与纳入标准：根据美国胸科医师协会和危重病医学会2001年华盛顿国际脓毒症定义会议提出诊断标准[4]确诊，脓毒症临床表现+感染诊断，即已明确或疑似感染达到脓毒症诊断标准者；同时须符合18岁<年龄<60岁。排除标准：1）48小时前进行过抗凝药物治疗、凝血异常者、血小板（PLT）<30×109/L者；2）半年内有应激性溃疡史、脑出血及心肺复苏史者；3）孕妇、哺乳期妇女；4）有严重脑外伤、动静脉畸形病史、脑动脉瘤病史者；5）做过器官移植者；6）预后较差或入组7d内死亡或出院者。入选96例患者中男性51例，女性47例，年龄21～58岁，平均（42.33±7.52）岁，原发病为胰腺炎23例，多发性创伤并感染35例，化脓性胆管炎21例，肺部感染17例。96例脓毒症患者入组后据随机数字表平均分为肝素组和常规组，每组48例，两组患者在性别、年龄、基础疾病构成及脓毒症APACHEII评分方面比较无显著性差异。

1.2 治疗方案

治疗方案均获得患者本人或家属知情同意，研究设计获本院医学伦理委员会同意。入院后，常规组采取容量复苏、纠正水、电解质紊乱及纠正酸碱平衡、控制血糖、抑酸保护胃黏膜、脏器支持等基础治疗，积极处理基础疾病，并行营养支持与吸氧等对症治疗，肝素组患者在常规组基础上，在入院当日加用小剂量普通肝素（1.25万单位/支，常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022088），采取静脉持续泵注给药方式，速度5U/kg/h，每日剂量7320-10200U，疗程1周。治疗过程中出现低凝状态或出血倾向者，予小剂量鱼精蛋白静脉注射中和抗凝作用。

1.3 观察指标

分别于治疗1d、4d、7d后清晨采集两组患者外周静脉血，检测凝血酶原时间（PT）、凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等凝血功能指标，同时检测血栓烷素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）、P-选择素（CD62p）水平，计算TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值。TXB2、6-keto-PGF1α、CD62p检测采用ELISA法，试剂盒购自厦门慧嘉生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

定量数据用均数±标准差（x±s）表示，服从正态分布组间定量数据比较采用两样本t检验；不良反应发生率、病死率等定性数据用[n（%）]表示，组间定性数据比较采用χ2检验，数据分析采用SPSS19.0软件， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗1d、4d、7d后，肝素组及常规组患者PT、PLT、APTT数值略有升降，但变化不明显，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；肝素组患者TXB2、T/K、CD62p表达水平逐渐呈下降趋势，常规组患者则呈上升趋势，两组患者在7d后TXB2、T/K、CD62p水平差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后6-keto-PGF1α表达水平均呈上升趋势，肝素组治疗7d后水平明显高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

3.1 机体凝血功能紊乱与脓毒症关系

脓毒症是由炎症反应、纤溶抑制及凝血活化等相互影响级联反应过程，凝血活化是其发生、发展重要环节，最终脓毒症表现为凝血障碍发生[5]。凝血功能紊乱机制主要有以下三方面：即全身抗凝机制被破坏；血小板活化和纤维蛋白生成；纤溶酶原活化抑制因子介导纤溶系统被关闭[6]，因此，临床越来越重视脓毒症病程中凝血功能紊乱。首先脓毒症时，细菌及其内毒素直接或通过炎症反应损伤血管内皮细胞，从而激活各种细胞因子、酶、凝血因子、血管活性物质等释放，进一步促进血小板活化、凝聚。其次，脓毒症时炎症反应和凝血系统活化相互促进、相互影响，促使病情进一步恶化[7]。血小板活化后，细胞因子及TXB2大量释放，导致组织缺血、缺氧和微血栓形成，损伤血管内皮[8]，纤溶系统、抗凝系统受到抑制，微循环发生障碍最终发展为脓毒症休克。研究表明，TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α较传统PT、APTT等凝血功能指标更能有效反应脓毒症患者凝血功能紊乱[9]。本研究中，脓毒症时患者TXB2水平、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值普遍较高，证明内皮细胞受损可导致凝血功能紊乱。

3.2 脓毒症与抗凝治疗

自上世纪80年代以来，临床就开始了脓毒症抗凝治疗研究，2012年脓毒症治疗指南[8]就建议应用肝素和低分子肝素进行早期抗凝，其目的是防止大量凝血物质消耗导致机体凝血紊乱，同时防止组织持续缺血缺氧。肝素同时兼具抗凝及抗炎作用；同时具有保护内皮细胞、诱导组织因子途径抑制物释放、抑制白细胞聚集和黏附、拮抗表达组织因子、防止补体系统激活、促进血管再生、保护血管内皮细胞作用。动物实验表明，早期应用小剂量肝素可降低脓毒症大鼠血清巨噬细胞移动抑制因子和肿瘤坏死因子表达水平，减轻炎性反应，保护组织器官[10-11]。研究证实，随着脓毒症发生发展，TXB2和T/K比值逐渐升高，T/K比值代表凝血系统促凝/抗凝平衡状态[12]。

本研究显示，脓毒症患者TXB2、6-keto-PGF1α、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平均较高，提示凝血功能紊乱在脓毒症早期就已存在，血小板均处于激活状态[13-14]。应用小剂量肝素治疗7d后发现，肝素组患者小剂量肝素抗凝治疗后TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平呈下降趋势，6-keto-PGF1α水平呈上升趋势，而未经抗凝治疗常规组患者TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平呈上升趋势，提示未经抗凝治疗脓毒症患者内皮功能存在持续受损状况，凝血功能紊乱也持续加重[15]，进而说明小剂量肝素抗凝治疗对脓毒症患者凝血功能具有显著改善作用。同时，本研究结果表明，经小剂量肝素抗凝治疗后肝素组患者，T/K比值在第7d时显著低于常规组患者，而CD62p水平在第7d时显著低于未经抗凝治疗常规组患者，说明抗凝治疗不仅可抑制脓毒症凝血级联反应，还可降低血小板活化。

综上所述，早期应用小剂量肝素持续泵注治疗脓毒症可促进机体抗凝/促凝达平衡，可显著刺激6-keto-PGF1α生成，抑制TXB2、CD62p表达及降低T/K比值。

参 考 文 献

[1] 张振辉，刘卫江，杨其霖，等.持续小剂量肝素治疗严重脓毒症疗效[J].国际医药卫生导报，2011，17（10）：1205-1207.

[2] 侯有华，姚晖，宋越.严重脓毒症早期应用小剂量肝素治疗临床意义[J].安徽医学，2011，7（7）：934-936.

[3] Baranyai R， Nonell A， Deuschle M， et al. How depression may increasecardiac risk： Eff-ect of hypercortisolism on platelet activation markers. Prelim inary data[J]. N europsychobiology， 2008，57（3）：146-150.

[4] 2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断新标准[J].中国危重病急救医学，2006，11（3）：645.

[5] 高少伟.不同剂量低分子肝素雾化吸入治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（22）：2481-2482.

[6] 林攻平.低分子肝素治疗老年重症肺炎对预后影响分析[J].中国医药科学，2014，4（6）：70-71.

[7] Rittirsch D， Fliterl MA， Ward PA. Harmful molecular mechanisms in sepsis[J].Nat Rev Immunol， 2008，8（10）：776-787.

[8] 刘超，李建华，程青虹.不同剂量肝素对脓毒症患者血栓烷B2/6-酮-前列腺素F1α影响及意义研究[J].中国急救医学，2014，34（1）：39-42.

[9] 徐丽华，卢中秋，王明山，等.脓毒症休克患者凝血功能紊乱与病情严重度及预后关系[J].中国急救医学，2008，28（5）：403-405.

[10] 韩宇，程青虹，匡重伸，等.低分子肝素治疗脓毒症中P-选择素变化及临床意义研究[J].中国急救医学，2010，30（11）：976-978.

[11] Mandell LA， Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults[S].Clinical Infectious Diseases，2007，44（suppl ）：S27-72.

[12] 田军，席连英，陈东方，等.伊诺肝素对血浆抗Ⅹa活性影响及出血风险性别差异[J].现代中西医结合杂志，2012，21（19）：2106，2109.

[13] 逯峰，马德晶，高原，等.脓毒症大鼠血清巨噬细胞移动抑制因子和肿瘤坏死因子-α表达相关性及肝素对其水平影响[J].实用医学杂志，2012，28（13）：2169-2171.

[14] 徐敏，夏仲芳，耿平，等.CD62p 和 TpP 对严重脓毒症高凝状态早期诊断价值[J].实用临床医药杂志，2008，12（8）：22-25.

[15] 伦艳荣.普通肝素联合低分子肝素在重症肺炎合并急性肺栓塞中临床应用[J].医学信息，2014，27（3）：109-110.