■ 骆华杰 贾 昊 陈 涵 龚兴荣 闻大翔 张继东

2012年，《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号文）指出，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，三级医院重点开展三、四级手术。日间手术作为一种新型医疗模式，在欧美国家已经广泛开展，占比达到60%～70%以上[1]，我国近年来部分省市三级医院开始推广日间手术，但日间手术的占比大多数在20%以下，且开展的日间手术多以一、二级手术为主，与三级医院应当开展三、四级手术的目标之间存在着差距。上海交通大学附属仁济医院（下称“仁济医院”）自2013年起，开展“医院手术结构调整策略”，在医院日间手术信息化管理的基础上，转变了日间手术的绩效分配模式，日间手术结构也有了相应的转变，取得了良好的成效。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

仁济医院开展日间手术模式下，以实施日间手术绩效分配模式转变前后，2013年和2014年上半年开展日间手术的出院病人数据和同期医院非日间手术出院手术病人数据分别作为研究组和对照组，进行回顾性研究。

1.2 管理模式

1.2.1 集中式日间手术管理流程设立。根据2012年底上海申康医院发展中心发布的《关于加强日间手术管理的指导性意见》（申康发[2012]178号）文件精神，设置“集中化”日间手术管理体系，设立独立的日间手术病房及手术室。日间手术室设备与住院部相同，备齐全身麻醉所需的麻醉机、监测仪器以及相应的手术设备。日间病房以有一定资力的护士管理，对全院手术科室开放；制定专门日间手术的术前检查和术前准备内容；完善术前告知和术后随访；按照仁济医院医务一处制定的日间手术病人准入标准收治病人，患者入院手术后24～48小时出院，若不能及时出院，必须转至该科室的其他病房，并详细登记转出记录；日间手术在统计分析、费用结算、质量控制等方面参照住院管理。

1.2.2 日间手术管理信息系统运行。以信息化支撑日间手术运行，建立仁济医院日间手术管理信息系统[2]。在门诊“一站式”服务的基础上延伸，将日间手术患者门诊和住院信息系统互相关联、贯通，将日间手术、日间病房进行相对独立管理。建立日间手术管理中心信息模块，并将其与日间病房护理工作站进行“虚拟化”关联管理。在门诊医生工作站模块增加日间手术准入制度标准，如病种限制、手术限制等。同时建立日间手术主刀医生资质管理，也可以预约手术时间和入院申请单；在日间手术管理模块，通过建立入院评估、手术预约确认、入院通知、健康宣教、术前准备、术前医技查询、术后评估、办理出院、术后随访等信息化支撑内容将门诊、病房、手术室相关部门整合；在日间手术手术模块中建立手术申请排班、日间手术记录、手术麻醉记录、计费管理、手术包管理等内容。建立以病人为主索引的医院日间临床数据中心，整合门诊、病房、护理、检验、影像各异构系统之间的数据，在系统上实现日间手术管理信息流转。从根本上对原有的日间手术和日间病房的管理模式进行重新构造。通过构建新的合理信息化过程，以达到改善医疗质量、提高医疗效率和降低医疗成本，使得患者、医护人员和医院管理人员三方满意。

1.2.3 以“数量”和“质量”结合的日间手术绩效分配模式转变。对于日间手术的绩效考核，2013年上半年及以前，医院基本上是以考核日间手术数量为主,即一方面将各开展日间手术的临床手术科室所完成的日间手术归入相应各科室，根据手术相应提成比率进行分配；另一方面根据各开展日间手术科室的历年日间手术量制定当年日间手术月度数量考核目标，根据是否完成指标，每月给予科室考核分值奖励或扣罚。2013年下半年，仁济医院积极开展“医院手术结构调整策略”，鼓励开展微创手术，开展“重点手术”、“重点病种”收治的绩效倾斜政策，以体现三级医院功能性的结构调整转变[3]。对全院范围内开展的所有手术根据手术代码结合卫生部《手术分级目录（2011 版）》（以下简称国家标准）的标准进行分类，有国家标准的手术以国家标准为准，暂时没有国家标准的手术种类，由医院专家组进行评定手术级别，原则是如果国家标准未指定某一手术级别，先由科室自行参考相近手术设定该手术难度级别，医院专家组根据国家标准判定是否可行，原则上所定手术级别不得高于参考手术等级，除非该手术涉及微创或复合手术（两种以上手术和/或操作）概念。医院对日间手术的考核，在原先考核数量的基础上，鼓励在日间手术开展相对复杂手术。手术分级为一级手术，其绩效分配按照原手术劳务费不变；手术为二级手术，其绩效按照原手术劳务费增加10%；手术为三级或四级手术，其绩效按照原手术劳务费增加20%。医院对手术的绩效分配不再以手术费用的具体值进行折算，而是完全按照具体手术级别，固定给予奖金额度。

1.2.4 保障日间手术安全的相关配套措施的实施。在实施了“按手术分级考核”的日间手术绩效分配模式转变后，为防止手术科室医生不顾手术风险，盲目提升日间手术等级的情况发生，医院出台了相应配套措施以保障日间手术安全。所有日间手术患者信息必须纳入日间手术管理信息系统，新开展的日间手术术种、人员资质等必须由相关科室专家组考核通过，再由医务一处核准，医院信息部门方可在日间手术管理信息系统中进行设置，新的手术准入如未在系统中做相应设置，相关疾病患者无法收入日间手术病房；医院安排日间手术患者在门诊完成所有术前常规检查，由医院日间手术管理中心负责对患者的异常检查结果通知主刀医师，及时排除不适宜日间手术的患者；医院为日间手术患者专门开设了麻醉专科门诊，有效做好日间手术前麻醉评估，对患者准入标准、手术准入标准、美国麻醉师协会（ASA）病情分级、围手术期耐受力等进一步进行控制，对不适宜做日间手术的患者在入院前进一步筛选；严格执行医疗核心制度，完成术前准备、手术谈话、麻醉谈话、手术患者身份确认，手术部位确认等相关常规程序；手术后严格执行主刀及相关手术科室负责制，手术当日夜间患者安全由所在科室值班医师负责处理相应紧急情况，并逐级汇报，手术后出现严重不良事件不能正常出院的患者，必须转原所在手术科室或重症监护室。正常出院患者，日间手术管理中心设置专门人员分别在出院后1、3、14、31日进行电话随访和宣教，并登记安排复诊预约；设置专门的服务电话向出院患者提供24小时应急咨询服务。

1.3 研究方法

观察日间手术绩效考核分配模式转变前后，日间手术结构种类变化趋势，分析日间手术结构变化对医院总体手术结构变化的影响，日间手术各级手术占全院各级手术量的比例变化，分析日间手术绩效考核分配模式转变前后全院平均住院天数的变化，分析部分三、四级手术开展日间手术后的人均总费用、人均药费、药费比、平均住院天数的差异，观察日间手术绩效考核分配模式转变前后，日间手术安全相关指标的变化（非计划输血率、患者延迟出院发生率、24小时内二次手术发生率、无计划7天内再入院率）。

1.4 数据采集

日间手术相关信息从日间手术管理信息系统数据库中获取相关数据，并核查住院费用明细及病史档案回顾性调查的方法，获得相关基础数据资料。

1.5 统计方法

日间手术管理信息系统数据库以Excel表形式导出相关基础数据，使用SPSS19.0软件对数据进行统计描述和检验。对呈正态分布的数据，采用t检验进行比较；对呈非正态分布的数据，采用非参数检验方法进行比较。日间手术绩效考核分配模式转变前后相关指标之间差异性比较以卡方检验或配对t检验完成。

2 结果

2.1 绩效考核分配模式转变前后日间手术基本运行情况

2013年1-6月，日间手术实施4565例，占比22.33%，非日间手术实施15877例，占比77.67%；绩效考核分配模式转变后，2014年1-6月，日间手术实施8632例，占比35.48%，非日间手术实施15699例，占比64.52%。

2.2 绩效考核分配模式转变前后日间手术结构变化

2013年1-6月，日间手术三、四级手术术式实施126种，占比45.2%，二级手术术式实施128种，占比45.9%，一级手术术式实施25种，占比9.0%；绩效考核分配模式转变后，2014年1-6月，日间手术三、四级手术术式提升至164种，占比64.8%，二级手术术式实施75种，占比29.6%，一级手术术式实施14种，占比5.5%，绩效考核分配模式转变前后医院日间手术结构变化有显著性差异（χ2=20.7，P＜0.001）。

2.3 绩效考核分配模式转变前后日间手术各级手术及全院各级手术量的比例变化

2013年1-6月，医院共完成一级手术2312例，二级手术10036例，三、四级手术8094例（39.60%），绩效考核分配模式转变后，2014年1-6月医院共完成一级手术减少至1824例，二级手术10447例，三、四级手术12060例（49.56%），绩效考核分配模式转变前后医院手术结构有显著性差异（χ2=656.2，P＜0.001）。

而2013年1-6月，医院共完成一级日间手术853例，二级日间手术2743例，三、四级日间手术973例（21.30%），绩效考核分配模式转变后，2014年1-6月医院共完成一级日间手术为809例，二级日间手术4177例，三、四级日间手术增加至3646例（42.20%），绩效考核分配模式转变前后医院手术结构有显著性差异（χ2=512.3，P＜0.001）。

2.4 绩效考核分配模式转变前后三、四级日间手术增长对全院三、四级手术结构的影响

2013年1-6月，三、四级非日间手术实施7121例，占比87.98%，三、四级日间手术实施973例，占比12.02%；绩效考核分配模式转变后，2014年1-6月，三、四级非日间手术实施8414例，占比69.77%，三、四级日间手术实施3646例，占比30.23%。

2.5 绩效考核分配模式转变前后日间手术结构变化对医院手术患者平均住院日的影响（表1）

表1 绩效考核分配模式转变前后日间手术结构变化对医院手术患者平均住院日的影响

2.6 日间手术绩效考核分配模式转变前后日间手术安全相关指标的变化（表2）

表2 日间手术绩效考核分配模式转变前后日间手术安全相关指标的变化

3 讨论

日间手术的开展是目前我国医改过程中能够做到使“患者满意，医院愿意，政府中意”的举措之一，我国部分三甲医院尝试开展日间手术近10年来的数据表明，日间手术在减少患者住院费用、方便患者就诊和缓解“看病难，看病贵”矛盾等方面确实收到了积极的效果，是医院深化改革、提高管理效率的一种有效手段，它符合医患双方的利益和医院科学发展观的要求，具备广阔的发展前景[4-5]。然而由于传统观念、医疗技术水平、麻醉技术的限制和各地区医保政策不同，我国日间手术刚处于发展初期，许多开展日间手术的三甲医院，日间病种和手术术式仍局限在一些中小手术，也即一、二级手术。

在研究中可以看到，2013年和2014年上半年同期，医院日间手术在管理模式转变下，数量大幅上升。日间手术绩效考核分配模式转变后，日间手术术种中三、四级手术比例显著增加。这与医院开展整体手术结构调整，注重微创，抓重点病种、重点手术的医院总体规划分不开，也是在医院加大人才培养力度，积极配置医疗相关手术设备的基础上，临床手术科室才能提升日间手术级别。从表3可以看到，三、四级日间手术的比例在绩效考核分配模式转变后从21.3%上升到42.2%,尤其是三级手术从13.9%上升到29.27%。部分临床科室基于绩效考核分配，在科室内部规定凡部分术式如果无日间手术禁忌征，不得收入普通病房。医院整体三、四级手术在2014年有较大幅度提升，从39.6%上升到49.56%，三、四级日间手术的显著增长对全院三、四级手术结构的增长是有显著影响（P＜0.001）。分析认为日间手术绩效考核分配模式转变后，大大激励了临床手术科室开展高级别手术的兴趣。由于从安全和实际情况出发，一些大型四级手术无法在日间手术完成，因此相对三级日间手术增长显著，这在表3中也得以体现。在医院三、四级手术结构调整下，大量三级手术在日间开展，医院手术患者平均住院日进一步下降，2014年上半年手术患者平均住院日仅为6.31天。由于执行了相对严格的日间手术安全保障配套措施，在调整日间手术结构的情况下，并未出现严重的安全不良事件，日间手术患者未出现死亡病例。

仁济医院日间手术实践过程中，绩效考核分配模式的转变，有效调整了手术结构，积极推动了日间手术的进一步发展，为引导临床医生开拓发展三、四级日间手术术种术式起到了积极的意义。同时，由于目前不同手术费用之间的定价差异较大，不同科室之间手术费用定价差异也很大，有些手术技术含量高、风险大，手术却未必能得到等值回报，单纯以手术价格折算，暴露出现手术绩效考核分配机制激励作用弱、缺乏竞争性、分配欠公平等弊端[6-7]。应用手术级别来定位绩效考核分配，可以促进三级医院紧紧抓住大中型手术的目标，既体现效率，又兼顾公平。下一步的发展是需要按照手术级别确定手术难度系数，对不同职称医师的手术难度进行界定，不鼓励拥有较高手术权限的高级职称医师过多参加低级别手术，以集中优势人力资源进行疑难危重症的诊治。绩效考核分配制度是一个强有力的杠杆,它可以从深层次上影响医生执业行为,把三甲医院功能定位与个人发展和薪酬相结合，从而可以进一步激发医务工作者的积极性。

[1]白雪,马洪升,罗利.中外日间手术发展对比研究及展望[J].中国医院管理,2014,34(5):35-37.

[2]孟丽莉,张继东,朱华,等.运用IT设计医院日间管理新模式的难点和对策[J].中国数字医学,2014,9(6):87-89.

[3]李轩,唐胜辉.以工作量和业务量相结合考核的绩效分配方案[J].卫生与医院管理,2014,18:185-186.

[4]张继东,闻大翔.日间手术对缩短平均住院日的影响[J].中国医院管理,2009,29(11):27-28.

[5]张忠平,虞涛,李鹤.日间手术模式下医疗费用及床位使用情况的研究[J].河北医学,2007,13(4):399-402.

[6]吴家锋,白莎琳,黄爱萍.以激励为导向的公立医院绩效分配体系构建与实施[J].中国医院管理,2012,32(12):35-36.

[7]王新生.手术量增长背后的隐忧和思考[J].中国医院,2013,17(7):57.