孙继芾，黄永辉，左 华，李大鹏，屠海霞

（江苏大学附属医院骨科，江苏镇江212001）

静脉应用氨甲环酸对初次全膝关节置换术后失血与关节肿胀程度的影响

孙继芾，黄永辉，左 华，李大鹏，屠海霞

（江苏大学附属医院骨科，江苏镇江212001）

目的：研究氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术（tota1 knee arthrop1asty，TKA）术后失血和膝关节肿胀程度的影响。方法：将行初次全膝关节置换术的60例膝关节骨性关节炎患者随机分为2组，氨甲环酸组30例在松止血带前静脉滴注氨甲环酸（15 mg/kg），对照组30例给予等量生理盐水静脉滴注。比较两组显性失血量、隐性失血量、输血率、术后D-二聚体、C反应蛋白以及关节肿胀程度，并观察术后是否出现下肢深静脉血栓等围术期并发症。结果：氨甲环酸组显性失血量、隐性失血量、输血率、术后C反应蛋白浓度均明显低于对照组（P＜0.05）。氨甲环酸组在术后1周及2周髌上周径和腓肠肌周径均明显小于对照组（P＜0.05）。两组患者术后D-二聚体差异无统计学意义（P＞0.05），且均未出现下肢静脉血栓及肺栓塞的临床表现。结论：静脉应用氨甲环酸可以明显减少初次人工全膝关节置换术的显性及隐性失血量，降低输血率，同时可以减轻患肢关节的术后肿胀程度，并且不增加静脉血栓栓塞的风险，有利于患者术后早期康复。

氨甲环酸；关节成形术；置换；膝；显性失血；隐性失血；关节肿胀

全膝关节置换术（tota1 knee arthrop1asty，TKA）是目前临床上针对保守治疗无效的膝关节病变的常用治疗手段。虽然全膝关节置换术的疗效显著，但术后人体内纤溶系统被激活，增加了患者的术后出血量和患肢肿胀，严重影响患者的术后康复。氨甲环酸是一种典型的抗纤溶类药物，为赖氨酸合成衍生物，通过阻断纤溶酶原分子的赖氨酸结合位点发挥抗纤维蛋白溶解的作用，从而达到止血目的［1］。近年来，越来越多的研究发现，氨甲环酸可以显著减少全膝关节置换术的出血量和输血率，并且不增加发生并发症的风险［2-3］。然而，关于氨甲环酸对全膝关节置换术后患肢肿胀的影响研究很少。本研究采用随机对照方法对我院拟行初次单侧全膝关节置换术的60例膝骨关节炎患者静脉应用氨甲环酸，对比分析氨甲环酸对全膝关节置换术后失血和术后患肢肿胀程度的影响。

1 对象与方法

1.1 病例

将2013年6月至2015年6月在本院行初次单侧全膝关节置换的骨性关节炎患者纳入选择范围，将以下情况的患者排除：严重肝肾功能不全，凝血功能障碍，血液类疾病，糖尿病，术前下肢血管B超示有血栓者，既往有血栓栓塞史，神经肌肉功能障碍，伸膝装置功能不全，精神障碍，术前血红蛋白低于90 g/L。共有60例患者入选，其中男17例，女43例，年龄48～85岁，平均69岁，随机分为氨甲环酸组和对照组，各30例。两组患者年龄、性别、体质量指数，术前血红蛋白浓度，血小板计数，活化部分凝血活酶时间（APTT），D-二聚体含量差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者的一般情况比较n=30

1.2 方法

1.2.1 试验方法 所有手术均由同一治疗小组完成，采用骨水泥型人工全膝关节后稳定型假体。手术采用膝正中切口髌旁内侧入路，手术开始时在驱血后上40 kPa双腔气囊止血带，至关闭手术切口患肢弹力绷带加压包扎后松开。平均手术时间90 min。氨甲环酸组在开始关闭切口时静脉滴注氨甲环酸（15 mg/kg，稀释于0.9％生理盐水100 mL），10 min滴完，对照组给予等量生理盐水点滴。

1.2.2 术后处理 两组患者麻醉恢复后即开始进行踝泵训练，术后常规应用抗生素预防感染，予以镇痛补液等对症处理。术后8 h给予达肝素钠注射液2 500 U，术后第1天开始每日皮下注射5 000 U至术后2周，引流管常规放置48 h。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 显性失血 包括术中失血量和术后失血量，术中出血量为吸引瓶中的液体总量减去术中的冲洗液，再加上纱布、棉垫等包含的血液量。术后失血量主要是所记录的伤口引流液量，因伤口敷料上的渗血量较少，可以忽略不计。

1.2.3.2 隐性失血 即外渗在组织间隙和积存在关节腔内的血液，以及因溶血造成的血红蛋白丢失。参照文献［4］方法计算隐性失血量，隐性失血红细胞丢失量=总红细胞丢失量-显性红细胞丢失量+红细胞输注量（输血量）。再根据围术期平均红细胞比容（Hct）转换成隐性失血全血量。

1.2.3.3 术后血红蛋白及输血率 对比两组术后第1天血红蛋白数值的差异，若血红蛋白＜80 g/L则予以输注红细胞悬液，记录整个研究过程中输血人数，输血率=输血人数/总人数。

1.2.3.4 术后D-二聚体以及C反应蛋白浓度 判断氨甲环酸对凝血功能及机体炎症反应的影响。

1.2.3.5 术后患肢肿胀情况 测量并对比术前、术后1周及术后2周患肢髌上周径及腓肠肌周径。

1.3 统计学分析

应用统计学软件SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验比较两组患者显性失血量、隐性失血量、术后血红蛋白、患肢肿胀程度。采用χ2检验比较两组患者输血率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

氨甲环酸组显性失血量、隐性失血量和C反应蛋白浓度均明显低于对照组（P＜0.05），术后血红蛋白明于高于对照组（P＜0.05）；氨甲环酸组输血率为6.67％（2/30），明显低于对照组的30％（9/ 30），差异有统计学意义（χ2=5.455，P=0.042）；两组D-二聚体浓度差异无统计学意义。见表2。氨甲环酸组术后1周及2周患肢的髌上周径和腓肠肌周径均明显小于对照组（P＜0.05），见表3。所有患者均未出现下肢静脉血栓及肺栓塞的临床表现。

表2 两组患者出血量及术后血液指标比较n=30，±s

表2 两组患者出血量及术后血液指标比较n=30，±s

分组显性失血量（mL）隐性失血量（mL）血红蛋白（g/L）D-二聚体（mg/L）C反应蛋白（mg/L）氨甲环酸组508.3±135.2503.5±131.7110.5±8.66.98±1.7540.0±7.9对照组794.2±145.0791.2±213.591.1±9.27.35±1.6963.6±14.9 t值-7.653-5.7379.281-0.870-7.170 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.391＜0.001

表3 两组患者术后膝关节肿胀程度比较n=30，±s，cm

表3 两组患者术后膝关节肿胀程度比较n=30，±s，cm

分组术前术后1周术后2周髌上周径腓肠肌周径髌上周径腓肠肌周径髌上周径腓肠肌周径氨甲环酸组46.9±2.337.1±1.448.5±2.939.4±1.745.4±1.636.2±1.4对照组47.2±2.238.1±2.350.7±2.742.2±4.247.1±2.239.6±3.9 t值-0.571-1.936-3.283-3.451-3.785-4.197 P值0.5730.0630.0030.0020.001＜0.001

3 讨论

随着全膝关节置换术的普及和提高，越来越多的终末期膝关节患者开始接受全膝关节置换手术，但是全膝关节置换手术创伤性大，术后失血量大。手术对象多为老年患者，对贫血的代偿能力差，导致全膝关节置换术患者围术期异体输血率较高。文献报道，单侧全膝关节置换患者围术期异体输血率为11％～67％［5］。而异体输血可造成输血相关的发热反应、过敏反应、传染性疾病等诸多并发症，同时增加患者的住院费用和住院时间。这些输血造成的不良后果不同程度地影响了患者对手术的满意度，成为限制手术开展的重要因素。因此如何降低失血量和异体输血量是目前全膝关节置换手术领域的研究热点和难点。

研究显示，全膝关节置换术后的失血与手术创伤和术中广泛使用止血带有关，止血带虽然减少了手术中的失血，但是由于长时间的下肢静脉缺氧及松止血带后血管突然扩张导致血管内皮释放组织纤溶酶原激活物，促进纤溶发生，增加了术后的出血量［6］。因此，使用纤溶抑制剂以减少全膝关节置换手术的失血量成为一种选择。氨甲环酸作为一种赖氨酸衍生物和同系物，与纤溶酶原及纤溶酶的赖氨酸结合区有高亲和力，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶原结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，从而产生止血作用。目前，国内外的多个Meta分析结果显示使用氨甲环酸的患者在围术期的总失血量、输血量、输血率均明显少于对照组［7-9］。但是通常临床上评估围术期失血量主要记录术中出血及术后引流量，即显性失血，容易忽视隐性失血。另外，药理学研究表明，氨甲环酸在产生止血作用的同时，也发挥一定的对抗自身组织炎症反应的作用［10］。

本研究结果显示，氨甲环酸不仅可以显著降低全膝关节置换术后的显性失血，而且隐性失血量亦明显减少。同时氨甲环酸组术后1周及2周时的患肢肿胀程度亦明显减轻。并且，氨甲环酸组术后C反应蛋白水平明显低于对照组，这提示氨甲环酸在减少出血的同时，也可能通过抑制患者的自身炎症免疫反应，从而降低患肢的肿胀程度。

Cid等［11］通过Meta分析证实，静脉应用低浓度的氨甲环酸（15～35 mg/kg）和高浓度氨甲环酸（135～150 mg/kg）均可降低全膝关节置换术患者的输血率，且两者对比差异无统计学意义。因此，我们选用15 mg/kg的浓度，旨在从理论上尽量减少术后深静脉血栓形成的风险。从术后D-二聚体和下肢静脉超声的对比结果，我们发现在松止血带前10min静脉应用低浓度的氨甲环酸（15 mg/kg）不会引起术后D-二聚体的明显升高，且不会增加术后下肢深静脉血栓的发生率。

综上所述，本研究证实了在初次单侧全膝关节置换术关闭切口前静脉应用氨甲环酸可有效减少术后显性失血量和隐性失血量，降低输血率和输血量，减轻患肢术后的肿胀程度，并且不增加下肢深静脉血栓的发生率。

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Impact of intravascular administration of tranexamic acid on blood loss and knee joint swelling after primary total knee arthroplasty

SUN Ji-fei，HUANG Yong-hui，ZU0 Hua，LI Da-peng，TU Hai-xia
（Department of Orthopaedics，Affi1iated Hospita1 of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective：To research the impact of tranexamic acid（TXA）on b1ood 1oss and knee joint swe11ing after primary tota1 knee arthrop1asty（TKA）.Methods：A tota1 of 60 patients with knee osteoarthritis undergoing primary TKA were random1y devided into 2 groups，30 patients accepted TXA（15 mg/kg）before def1ation of the tourniquet，another 30 patients accepted p1acebo（physio1ogica1 sa1ine）at the same time.The re1evant data were ana1yzed to compared the dominant b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，b1ood transfusion ratio，postoperative D-dimer，CRP and 1eg diameters（suprapate11ar portion and ca1f girth）.We a1so investigated whether patients had peroperative comp1ications，such as deep vein thrombosis after surgery. Results：Dominant b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，the transfusion ratio and postoperative CRP of patients in TXA group were apparent1y 1ower than that of patients in contro1 group，and the difference was significant（P＜0.05）.Furthermore，knee joint swe11ing after operation was significant1y suppressed in the TXA group compared to the contro1 group.Two groups of patients’postoperative D-dimer had no significant difference（P＞0.05），and no deep vein thrombosis and pu1monary embo1ism was found after surgery.Conclusion：The resu1ts revea1ed intravascu1ar administration of TXA（15 mg/kg）decreased not on1y dominant and hidden b1ood 1oss，but a1so decreased knee joint swe11ing after TKA，and did not appear to increase the risk of venous thromboembo1isms.TXA was good for patients ear1y functiona1 rehabi1itation from TKA.

tranexamic acid；arthrop1asty；rep1acement；knee；dominant b1ood 1oss；hidden b1ood 1oss；joint swe11ing

R687.42

A

1671-7783（2015）06-0512-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150177

2015-08-12 ［编辑］何承志

孙继芾（1982—），男，江苏金湖人，主治医师，硕士，主要从事脊柱外科和关节外科临床研究。