邝国军，陈健东，骆永锋，吴俊，陈晓军，李春景

交锁髓内钉与锁定加压钢板内固定治疗成人股骨干骨折临床疗效对比

邝国军，陈健东，骆永锋，吴俊，陈晓军，李春景

目的对比分析交锁髓内钉和锁定加压钢板内固定治疗成人股骨干骨折的疗效差异，探讨合理的治疗方法。方法回顾性分析2009年3月至2013年5月佛山市第一人民医院禅城医院收治的126例成人股骨干骨折患者的临床资料，根据内固定材料的不同分为交锁髓内钉组（70例）和锁定加压钢板组（56例），对两组出血量、住院时间、骨折愈合时间、末次随访临床疗效优良率、并发症发生情况进行比较。结果交锁髓内钉组和锁定加压钢板组出血量、住院时间分别为（386±53）mL、（41±4）d和（419±66）mL、（49±6）d，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均获随访，随访时间9～27个月（平均11.6个月）。交锁髓内钉组和锁定加压钢板组骨折平均愈合时间分别为（4.5±1.1）个月和（5.6±1.3）个月；末次随访时临床疗效优良率分别为97%（68/70）和86%（48/56）；并发症发生率分别为6%（4/70）和18%（10/56）。两组上述指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论与锁定加压钢板内固定术相比，交锁髓内钉治疗成人股骨干骨折具有出血量少、住院时间短、骨折愈合快、并发症少、临床疗效显著等优势。

股骨骨折；骨折固定术，髓内；骨钉；骨折固定术，内；骨板；骨折愈合

股骨干骨折位置较深，周围肌肉收缩产生的强大应力常导致骨折不稳定，非手术治疗难以复位和固定，疗效较差，目前多采用切开复位内固定进行治疗［1］。常用的内固定材料包括钢板和髓内钉两大类，以往应用的普通钢板和非交锁髓内钉因其自身设计上的缺陷，并发症较多，疗效往往不甚理想［1-2］。近年来交锁髓内钉、锁定加压钢板在股骨干骨折的应用日益广泛，取得了较好的临床疗效［3-4］。本研究回顾性分析2009年3月至2013年5月我科收治的126例成人股骨干骨折患者的临床资料，比较交锁髓内钉和锁定加压钢板治疗该病的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄≥18岁；确诊为股骨干骨折；新鲜骨折；随访时间在6个月以上；影像学资料完整。排除标准：股骨髓腔最窄处＜7 mm；伴有其他部位骨折、创伤；其他系统严重疾病。

本组患者126例，根据内固定材料的不同分为两组，其中交锁髓内钉组70例，男53例，女17例；年龄18～65岁；均为新鲜骨折；开放性骨折11例，其中GustiloⅠ型7例、GustiloⅡ型2例、GustiloⅢa 型2例，闭合性骨折59例。锁定加压钢板组56例，男45例，女11例；年龄20～58岁；均为新鲜骨折；开放性骨折7例，其中GustiloⅠ型5例、GustiloⅡ型2例，闭合性骨折49例。两组患者性别、年龄、骨折部位、AO骨折分型［5］等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 交锁髓内钉组采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，双下肢置于骨科牵引床上，调整患者双下肢位置，使健侧肢体以患肢为参照伸髋并外展。C型臂X线机透视下复位，沿大转子向近端作一6～8 cm切口，切开深筋膜，将一根直径3 mm的导针向远端穿过肌肉组织，沿股骨纵轴紧贴大转子内侧缘进入梨状窝，透视下将导针穿过梨状窝至略低于小转子水平；然后正侧位透视下确定导针位于髓腔中央。如果闭合复位难以成功，可于骨折端外侧切开长约6 cm大小切口，直视下复位，然后用持骨器临时固定骨折端，必要时钢丝捆扎。开口器开口，牵引床持续牵引，从小到大用髓腔硬钻扩髓，扩髓后徒手旋入直径匹配的主钉。透视下见骨折端对位对线良好后分别锁定远端、近端锁钉。再次透视下见内固定位置良好、骨折复位满意后用大量生理盐水冲洗，逐层缝合，留置负压引流。

表1 两组患者术前一般资料比较（例）

1.2.2 锁定加压钢板组采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位。触及骨折处，以其为中心作一长15～20 cm切口，略靠后方纵向切开阔筋膜，分离并向前牵开股外侧肌，从外侧肌间隔剥离外侧肌。利用复位钳直视下复位骨折，然后用拉力螺钉暂时固定骨折，于股骨干前外侧置入一枚直径4.5 mm、长度合适的锁定钢板，导筒引导下依次钻孔、拧入锁定螺钉，较为理想的置钉方法是隔孔固定，骨折区预留3～4孔不置钉，以增加工作长度，减少应力集中。骨折远端、近端分别使用至少4枚锁定螺钉固定，再次透视示骨折断端对位对线良好，钢板及螺钉位置满意。大量生理盐水冲洗，逐层缝合，留置负压引流。

1.3 术后处理

常规应用抗生素预防感染，常规镇痛。术后即可行股四头肌等长收缩练习，引流管拔出后开始进行膝关节伸屈运动。横形骨折患者术后4周可部分负重；斜形、螺旋形、粉碎性骨折术后3个月复查X线片，视骨折愈合情况决定是否部分负重。

1.4 疗效评定

记录术中出血量和术后住院时间。定期复查X线片以了解骨折愈合情况。骨折愈合标准［6］：①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线片检查显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④在解除外固定的情况下，上肢平举1 kg数分钟，下肢连续徒手步行3 min，且不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形。统计感染、内固定松动和断裂等并发症发生率。末次随访时根据文献［7］的评定标准进行疗效评价：优：骨折在3个月内获临床愈合，达解剖或近解剖对位，成角或旋转畸形＜5°，膝关节活动度少于术前10°以内；良：骨折3～6个月内愈合，肢体短缩不超过2 cm或成角和旋转畸形在10°～50°，膝关节活动度少于术前10°～30°；差：骨折愈合超过6个月或肢体短缩超过2 cm，成角或旋转畸形超过50°或膝关节活动度少于术前30°以上，或内固定物取出后再骨折。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例数或率表示，两组比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

交锁髓内钉组和锁定加压钢板组术中出血量、术后住院时间分别为（386±53）mL、（41±4）d和（419±66）mL、（49±6）d，两组比较，差异均有统计学意义（t=3.113，8.947；P=0.002，0.000）。全部患者获得随访，随访时间9～27个月，平均随访时间11.6个月。两组患者骨折均获愈合，平均愈合时间分别为交锁髓内钉组（4.5±1.1）个月和锁定加压钢板组（5.6±1.3）个月，两组比较，差异有统计学意义（t=5.076，P=0.000）；末次随访时，交锁髓内钉组和锁定加压钢板组优、良、差例数分别为49、19、2例和25、23、8例，优良率分别为97% 和86%，两组比较，差异有统计学意义（校正χ2= 4.107，P=0.042）。典型病例见图1，2。

2.2 并发症情况

交锁髓内钉组1例患者髋部入钉处出现切口浅层感染，1例GustiloⅢa型患者骨折出现伤口缘挫伤皮肤坏死感染，经清创、换药、再缝合等治疗，伤口愈合良好；2例内固定失败均为下1/3骨折，其中1例远端2枚锁钉松动，出现骨折端不稳，后经石膏辅助外固定和限制负重，骨折愈合，另1例因负重过早，远端2枚锁钉断裂出现骨不连，经更换髓内钉并骨折端植骨后骨折愈合。无主钉断裂病例。锁定加压钢板组4例切口感染，均为浅表感染，经清创、换药、再缝合后愈合良好；4例钢板断裂导致内固定失败，其中2例C型骨折患者因骨折端内侧碎骨块复位欠佳致内侧缝隙过大，钢板应力集中而断裂，另2例因钢板工作长度过短、螺钉密度过大，造成应力集中而诱发断裂；2例因过早负重、螺钉拔出导致内固定失败。6例内固定失败患者均改用交锁髓内钉固定并骨折端植骨，骨折愈合。交锁髓内钉组和锁定加压钢板组并发症发生率分别为6%（4/70）和18%（10/56），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.465，P=0.031）。

3 讨论

目前常用的股骨干骨折内固定方法包括髓内固定和髓外固定，手术的主要目的在于使骨折达到解剖复位或基本解剖复位，同时获得坚强固定，以保证患者术后早期活动，促进骨折愈合［8］。

锁定加压钢板融合了动力加压钢板和桥接锁定钢板的优点，成角稳定，固定牢靠，既能轴向加压、消除断端间隙，又能使骨折断端获得弹性固定，最大限度地刺激骨再生能力［9］；此外，该技术无需钢板与骨面加压，大大降低了传统加压钢板固定的应力遮挡，减少了钢板下骨质吸收和骨萎缩，降低了再骨折发生率［10］。但锁定加压钢板属偏心固定，力臂长，术中自骨干一侧加压，对侧骨折面容易裂开，骨折断端承受压力不平衡，加之大腿丰厚肌群的牵拉，骨折端长期反复活页样运动使钢板承受的应力负荷大，易折断［1］；同时，这种切开复位内固定术式不可避免地需要广泛剥离骨折端周围软组织及骨折端骨膜，破坏了骨折端周围的血运，对骨折愈合造成影响。有学者指出，锁定加压钢板固定股骨干骨折失败病例多是由于手术时钢板选取及螺钉固定不当、术后过早负重等原因造成［11］。此外，由于切口长、软组织剥离广泛、出血多，感染风险也随之增加。本研究中锁定加压钢板组4例患者出现钢板断裂，后改用交锁髓内钉固定加植骨，骨折获得愈合；4例患者出现切口浅表感染，经换药、清创及再缝合后全部治愈。

交锁髓内钉固定属中心性固定，通过股骨中轴线实现弹性固定，无力矩，所受弯曲应力几乎为零，应力遮挡小，骨折端均匀承受轴向压力，避免了剪切、折弯、扭转等有害应力，目前已逐渐成为股骨干骨折的首选治疗方法［12］。它既能维持一定的固定强度，又能保持骨折愈合所需要的刺激骨痂生长的轴向微动作用，符合生物力学固定原理，骨折愈合率高［13］；主钉和锁钉构成的三维结构还可防止不稳定的骨折端旋转和短缩，固定相对牢靠，扩大了使用范围，进一步提高了骨折愈合率；该技术还具有手术创伤小、可闭合穿钉、感染率低等特点。秦复强［14］采用交锁髓内钉治疗80例股骨干骨折患者，优良率达98%；颜以祚和韩斌［15］采用交锁髓内钉治疗46例股骨干骨折患者，愈合率达100%。本研究中交锁髓内钉组全部患者获得骨折愈合，平均愈合时间为（4.5±1.1）个月，优良率达97%。而就具体的交锁髓内钉固定方式，股骨干粉碎性骨折或骨缺损以及有短缩倾向、旋转移位的不稳定骨折应采取静力型固定；而横形、短斜形中上段骨折宜选用动力型固定，仅锁定远端或近端锁钉，使髓内钉纵向移动，于骨折端产生压力，以刺激骨痂生长，促进骨折愈合［16］。本研究中交锁髓内钉组患者均采用扩髓静力型固定，在扩髓时产生的碎骨可行髓内植骨，以利于骨痂生长。但患者术后不宜过早负重，以免导致主钉或锁钉断裂，本组中有1例就是因过早负重而致远端2枚锁钉松动，经石膏辅助外固定后骨折愈合，但无主钉断裂病例。对有骨折延迟愈合倾向的静力型固定患者也要及时进行动力化，去除远端或近端锁钉，以免因髓内钉应力遮挡而导致骨折延迟愈合或不愈合［17］。本研究中交锁髓内钉组有6例患者出现骨折延迟愈合倾向，4例出现骨折延迟愈合，经动力化后均获得良好愈合。

为探讨交锁髓内钉和锁定加压钢板内固定治疗股骨干骨折效果的差异，不少学者进行了相关临床研究，伦智法等［18］的研究结果显示，交锁髓内钉治疗股骨干C型粉碎性骨折，手术时间、术中出血量、愈合时间、患肢功能及并发症发生率均优于锁定加压钢板组。李振刚和周媛［19］的研究结果则显示，交锁髓内钉治疗组失血量、住院时间均少于锁定加压钢板组，骨痂生长情况也更好。本研究回顾性分析结果证实，较之锁定加压钢板，交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折具有出血量少、住院时间短、骨折愈合效果佳、优良率高、并发症少等优势。但由于本研究是回顾性分析，样本量亦较少，结论可能存在一定的偏倚，今后有必要开展大样本、长期的前瞻性随机对照研究，以进一步明确二者的疗效差异。

［1］翁鉴，曾晖，熊奡.成人股骨干骨折治疗进展［J］.临床骨科杂志，2013，16（1）:92-95.

［2］赵友明，洪汝康，王振文，等.普通髓内针治疗股骨干骨折失败的原因及其处理［J］.温州医学院学报，2001，31（3）: 162-163.

［3］孙勇.带锁髓内钉与锁定钢板内固定治疗股骨干骨折疗效观察［J］.河南外科学杂志，2014，20（4）:100-101.

［4］郑松，刘明，陈斌，等.交锁髓内钉与微创锁定钢板治疗股骨干骨折疗效分析［J］.中国基层医学，2013，20（9）:1313-1315.

［5］危杰.骨折治疗的AO原则［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，2005.

［6］陈孝平.外科学:下册［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［7］张世民.骨折分类与功能评定［M］.北京:人民军医出版社，2008.

［8］朱荣.交锁髓内钉治疗股骨干骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）:338-339.

［9］Grelwe RM，Archdeacon MT.Locking plate technology: current concepts［J］.J knee Surg，2007，20（1）:50-55.

［10］王爱民.什么是锁定钢板？从生物力学方面讲其与普通钢板有何区别［J］.创伤外科杂志，2009，11（6）:573.

［11］王成，王爱民.锁定加压钢板治疗股骨干骨折失效临床分析［J］.昆明医科大学学报，2012，33（12）:158-159.

［12］王兵，安智全，王烨明，等.微创髓内钉插入技术治疗股骨干骨折的初步结果［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（2）: 115-118.

［13］梁晟伟，黄恪.交锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（2）:113，116.

［14］秦复强.80例交锁髓内钉治疗股骨干骨折临床体会［J］.中国实用医药杂志，2011，6（33）:117.

［15］颜以祚，韩斌.交锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床观察［J］.中国实用医药，2010，5（27）:110-111.

［16］Wang G，Pan T，Peng X，et al.A new intramedullary nailing device for the treatment of femoral of shaft fractures:a biomechanical study［J］.Clin Biomech，2008，23（3）:305-312.

［17］祖晓水.交锁髓内钉治疗股骨干骨折失败原因分析［J］.实用骨科杂志，2009，15（6）:468-469.

［18］伦智法，王业华，赵德勇.交锁髓内钉联合捆绑带与锁定加压钢板治疗股骨干C型粉碎性骨折的疗效比较［J］.山东医药，2013，53（13）:68-70.

［19］李振刚，周媛.带锁髓内钉与加压钢板治疗股骨干骨折疗效比较［J］.临床骨科杂志，2012，15（5）:535-537.

Comparison of clinical effects of interlocking intramedullary nail and locking compression plate for treatment of femoral shaft fractures in adults

KUANG Guojun，CHEN Jiandong，LUO Yongfeng，WU Jun，CHEN Xiaojun，LI Chunjing.Department of Orthopaedic Trauma，Chancheng Hospital of Foshan First People's Hospital，Foshan，Guangdong 528061，China

Objective To investigate a reasonable treatment for femoral shaft fracture by comparison of therapeuctic effects between interlocking intramedullary nail（IMN）and locking compression plate（LCP）. Methods Clinical data of 126 adult patients with femoral shaft fracture treated by the above two kinds of internal fixation methods from March 2009 to May 2013 in Chancheng Hospital of Foshan First People's Hospital were analyzed retrospectively.According to different kinds of internal fixation，the patients were divided into interlocking IMN group（n=70）and LCP group（n=56）.The estimate blood loss，length of hospital stay，fracture healing time，excellent and good rate for clinical effect at the last follow-up，as well as complicationincidence in two groups were compared and analyzed.Results Estimate blood loss，length of hospital stay in interlocking IMN group and LCP group was（386±53）mL，（41±4）d and（419±66）mL，（49±6）d respectively，the differences were statistically significant（P＜0.05）.All patients were followed-up with the average time of 11.6 months（ranged，9-27 months）.In interlocking IMN group and LCP group，fracture healing time was（4.5±1.1）months and（5.6±1.3）months；excellent and good rates evaluated at the last follow-up were 97%（68/70）and 86%（48/56），complication rates were 6%（4/70）and 18%（10/56）.The differences had statistical significance between the above data in two groups（P＜0.05）.Conclusion Compared with LCP，treatment of interlocking IMN for adult femoral shaft fracture could achieve comparable curative effect with less estimate blood loss，shorter length of hospital stay，less fracture healing time and lower complication incidence.

Femoral fractures；Fracture fixation，intramedullary；Bone nails；Fracture fixation，internal；Bone plates；Fracture healing

R683.421，R687.33，R687.32

A

1674-666X（2015）02-089-06

2015-01-16；

2015-02-09）

（本文编辑：张辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.005

528061广东，佛山市第一人民医院禅城医院创伤骨科

E-mail：fsckgj@163.com