魏振军 杜玉国 余东亮 盛剑秋

结直肠锯齿状腺瘤是一组上皮腔隙具有锯齿状形态结构，具有异质性的病变，包括增生性息肉(hyperplastic polyp，HP)、广基锯齿状腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P)和传统锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma，TSA)。目前锯齿状通路已逐渐为人们所认识，即增生性息肉(HP)→锯齿状腺瘤→锯齿状腺癌(SAC)。文献报告可能有高达30%的结直肠癌来源于锯齿状病变［1］。其中SSA/P被认为具有更多能反应出肿瘤向癌转化的细胞学特征，与右半结直肠癌的发生关系密切［2］。而目前临床对SSA/P认识尚不充分，漏诊率较高。本文通过回顾性研究对结直肠SSA/P的临床特征、内镜表现及病理学特点进行分析，以进一步加强对SSA/P的认识，提高早期诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

北京军区总医院消化内镜中心2009年1月－2015年1月间检出结直肠锯齿状病变320例，收集其中经病理确诊为SSA/P 62例的临床内镜及病理资料。

1.2 方法

奥林巴斯CF260电子结肠镜，采用标准单人结肠镜操作法;内镜下根据息肉形态分为隆起型(亚蒂、有蒂、广基型)、扁平型及侧向发育型(LST)等。全部活检标本经4%甲醛固定，石蜡包埋，常规HE染色，显微镜下观察。所有标本经两位以上具有胃肠病理学专长的病理科医师共同做出诊断。依据WHO分类标准及相关文献做出诊断［3-5］:①隐窝下1/3呈高度锯齿状(伴或不伴隐窝分支);②隐窝在黏膜肌层以上形成T型或L型;③黏膜肌层以下的反向隐窝;④隐窝下1/3柱状扩张(伴或不伴黏液增多)。

1.3 统计学处理

组间数据比较采用卡方检验，检验水准为a=0.05，P ＜0.05 认为有统计学差异。应用 SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 临床特征

共62例，占我院同期结肠镜检出结直肠锯齿状病变的19.4%(62/320)。男性35例，女性27例，男女比例1.29∶1。平均年龄(56.2 ±11.5)岁［(25 ～77)岁］。其中≥60岁23例，男性10例，女性13例;＜60岁39例，男性25例，女性14例。不同年龄组性别差异无统计学意义(χ2=2.5033，P=0.114)。单发型 56例(90.3%)，多发型(2 枚以上)6 例(9.7%)。同时伴传统腺瘤(管状腺瘤、绒毛状腺瘤)17例(27.4%)，伴其他锯齿状病变7例(11.3%)。3例有结直肠癌术后病史。

2.2 内镜表现

由全部单发型病例和多发型中选取2枚代表性息肉组成，共计68枚纳入分析。其中扁平型38例(55.9%)，广基型 13 例(19.1%)，LST 型 11 例(16.2%)，亚蒂型6例(8.8%)。位于直乙结肠26例(38.2%)，降结肠 5 例(7.4%)，横结肠 12 例(17.6%)，升结肠 17 例 (25.0%)，回盲部 8 例(11.8%)。内镜下测量病灶直径，≤5 mm 22例(32.3%)，6 ～ 10 mm 25 例(36.8%)，11 ～ 20 mm 17例(25.0%)，＞20 mm 4 例(5.9%)。结直肠不同部位的SSA/P形态分布(表1)，左半和右半结肠SSA/P形态分布没有统计学差异(χ2=6.751，P=0.08)。但LST型息肉与其他形态息肉相比更多分布在右半结肠(χ2=4.867，P=0.027)。直径 ＞10 mm 的病变也更多位于右半结肠(χ2=10.069，P=0.002)。

表1 结直肠SSA/P分布部位及形态/例

2.3 病理学特征

伴中度以上细胞异型增生2例(3.2%)，局部癌变1例(1.6%);SSA/P光镜下特征包括如下:①明显锯齿状结构，多见于隐窝基底，与黏膜肌层相邻;②隐窝扩张、膨大，水平分支状，呈现“L”或倒“T”;③隐窝扭曲变形，隐窝基底出现杯状细胞和胃小凹上皮分化;④细胞核具有一定异型性，间质减少，核仁明显，可见核分裂;⑤部分SSA/P局部可见腺体细胞具有一定异型性及假复层形成，或普通腺瘤样结构，细胞质呈嗜酸性。

3 讨论

Longacre等［6］首先将同时具有增生性息肉的锯齿状结构和传统腺瘤异型性上皮特征的一种新的腺瘤类型定名为锯齿状腺瘤(SA)，并认为其主要分布在直肠、乙状结肠及盲肠等，多单发，直径多在5～10 mm。2010年WHO新版消化系肿瘤分类将这组病变定义分为增生性息肉(HP)、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)和传统锯齿状腺瘤(TSA)［3］。随着结直肠“锯齿状通道”的癌变机制的提出，锯齿状腺瘤被广泛认为是散发性结直肠癌重要的癌前病变。与HP相比，SSA/P、TSA更具有肿瘤向恶性转化的细胞学特征，尤其是SSA/P［7］。进一步熟悉了解其临床及病理等特征，对于深入研究该病变具有重要意义。本组研究纳入62例SSA/P病例，男女比例为1.29∶1，平均年龄56.2岁，大多数为单发型(90.3%)。其中伴异型增生型为3.2%，腺瘤癌变检出率为 1.6%。与文献报道的SSA/P的人群分布及流行病学特征基本一致［8］。

SSA/P具有独特的形态学特点、生物学行为和分子基因改变，被认为是微卫星不稳定性散发癌的前期病变，可不经传统腺瘤途径直接癌变［9］。约占结直肠锯齿状病变的15% ～20%，多位于右半结肠，直径常大于 10 mm，形态上以扁平-隆起型居多［3，10］。本组研究中SSA/P占锯齿状病变的19.4%(62/320)，其中大于10 mm息肉占30.9%。内镜下以扁平型、广基型及LST型等三种类型息肉占多数(91.2%)。单纯从内镜下息肉形态区分SSA/P和 HP、TSA比较困难，而息肉的大小和部位有助于上述诊断［11］。本研究同样证实这一点，左半和右半结肠SSA/P在形态分布没有统计学差异。但＞10 mm的病变更多位于右半结肠，而且SSA/P中LST型息肉大多位于升结肠及回盲部。因此临床内镜医师在发现右半结肠的＞10 mm的病变或LST型息肉时要高度怀疑SSA/P的可能。值得注意的是本组资料中SSA/P分布并不局限于右半结肠，在左半结肠SSA/P也占到45.6%(31/68)。同样提示我们不能忽视来源于左半结肠的部分SSA/P病变。区分SSA/P的意义在于其具有较高恶性潜能。临床遇到此类病例，应尽可能完整切除病灶，并密切随诊，及时安排复查结肠镜。

SSA/P按细胞异型性分为伴或不伴细胞异型增生型［3］，两者均具有较高恶性潜能，尤其伴异型增生的进展为癌的速度相对较快。伴细胞异型增生型的比例相对较低，Yang等［12］报告伴异型增生型占SSA/P的4.9%，本组为3.2%。另外本组资料中SSA/P与传统腺瘤(管状腺瘤、绒毛管状腺瘤)同时并存病例达27.4%。从组织形态方面对SSA/P与传统腺瘤进行鉴别难度并不大［13］，临床实践中的困难在于SSA/P与HP、TSA的鉴别诊断，诸多因素都会影响对SSA/P的诊断［14］。新一代内镜技术如染色放大内镜通过观察病灶腺管开口形状进行初步组织分型(pit分型标准)，尤其是新的pit II-O分型对诊断SSA/P具有较高诊断敏感性和特异性，但仍存在一定局限性，临床很难普及［15］。联合应用分子标记物如检测 BRAF、KRAS基因突变等可能是辅助诊断SSA/P的重要发展方向。但组织学形态仍是诊断SSA/P的基础，在临床实践中必须牢牢把握SSA/P最敏感的病理学特征即隐窝基底部呈锯齿状和腺体扩张，同时结合内镜下息肉大小、部位、数量等信息做出诊断。这也提示内镜医师在镜下取材时活检组织不能过小，尽量切除完整，争取较好的基底隐窝结构特征保存。

目前临床和病理学界对结直肠SSA/P的重要性已有共识，但在如何掌握好共同的诊断标准以及对SSA/P的长期随访研究方面还需进一步研究。临床内镜医师应更好了解SSA/P不同于HP、TSA的病理特征及癌变风险，同时充分认识SSA/P的内镜下的临床特征，以便更好地进行临床干预。

［1］Snover DC.Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma〔J〕.Hum Pathol，2011，42(1):1-10.

［2］Bettington M，Walker N，Clouston A，et al.The serrated pathway to colorectal carcinoma:current concepts and challenges〔J〕.Histopathology，2013，62(3):367-386.

［3］Bosman FT，Cameiro F，Hruban RH，et al.WHO classification of tumours of the digestive system〔M〕.Lyon:IARC，2010.

［4］Aust DE，Baretton GB.Serrated polyps of the colon and rectum(hyperplastic polyps，sessile serrated adenoma，traditional serrated adenomas，and mixed polyps)-proposal for diagnostic criteria〔J〕.Virchows Arch，2010，457(3):291-297.

［5］张玉萍，王鲁平，方 园.结直肠SSA/P和TSA的临床病理学及免疫组化研究〔J〕.诊断病理学杂志，2013，20(3):151-156.

［6］Longacre TA，Fennglio-Preiser CM.Mixed hyperplastic adenomatous polyps/serrated adenomas:a distinct form of colorectal neoplasia〔J〕.Am J Pathal，1990，14(6):524-537.

［7］Salaria SN，Streppel MM，Lee LA，et al.Sessile serrated adenomas:high-risk lesions〔J〕.Hum Pathol，2012，43(11):1808-1814.

［8］Messick CA，Church J，Bennett A，et al.Serrated polyps:new classifications highlight clinical importance〔J〕.Colorectal Dis，2012，14(11):1328-1337.

［9］Gaiser T，Meinhardt S，Hirsch D，et al.Molecular patterns in the evolution of serrated lesion of the colorectum〔J〕.Int J Cancer，2013，132(8):1800-1810.

［10］Ishigooka S，Nomoto M，Obinata N，et al.Evaluation of magnifying colonoscopy in the diagnosis of serrated polyps〔J〕.World J Gastroenterol，2012，18(32):4308-4316.

［11］Hasegawa S，Mitsuyama K，Kawano H，et al.Endoscopic discrimination of sessile serrated adenomas from other serrated lesions〔J〕.Oncol Lett，2011，2(5):785-789.

［12］Yang JF，Tang SJ，Lash RH，et al.Anatomic distribution of sessile serrated adenoma/polyp with and without cytologic dysplasia〔J〕.Arch Pathol Lab Med，2015，139(3):388-393.

［13］代小娟，王鲁平，韩 英，等.自身配对的锯齿状腺瘤与传统腺瘤临床病理特征的比较〔J〕.实用癌症杂志，2010，25(3):277-279.

［14］代小娟，韩 英，王鲁平，等.结直肠锯齿状腺瘤恶变潜能的研究进展〔J〕.实用癌症杂志，2009，24(5):548-550.

［15］邱 野，付祥胜，彭 燕.结直肠无蒂锯齿状腺瘤内镜下诊断的进展〔J〕.世界华人消化杂志，2014，22(6):801-806.