常红梅,李春华

（大同市第二人民医院妇产科，山西大同037000）

48例胎盘早剥发病原因及不同处理时机与妊娠结局分析

常红梅,李春华

（大同市第二人民医院妇产科，山西大同037000）

目的探讨胎盘早剥发病原因及不同处理时机与母儿妊娠结局的关系。方法收集胎盘早剥患者48例的临床资料，根据产前B超检查结果及腹痛、阴道出血情况，结合自然分娩胎盘娩出后或剖宫产术中检查胎盘压迹及子宫胎盘卒中情况，将其分为轻型与重型2组，比较2组发病原因、母亲妊娠结局及围生儿结局等。结果胎盘早剥发病率0.74%，轻型21例（43.8%），重型27例（56.2%）。前壁胎盘早剥16例（33.3%），后壁胎盘早剥32例（66.7%），后壁胎盘早剥患者从首发症状出现到处理的时间明显长于前壁胎盘早剥患者。结论 胎盘早剥的妊娠结局与胎盘早剥类型及处理时机有关，及时有效的处理，婴儿预后良好，而延误手术及治疗时机会导致母婴不良结局。

胎盘早剥；发病原因；处理时机；母婴妊娠结局

妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥〔1〕。由于其起病急、发展快，是严重威胁孕产妇和胎儿生命的妊娠并发症。根据剥离面积及病情严重程度，国内将胎盘早剥分为轻、重两型（国内外对胎盘早剥的分类不同，国外（sher.1985）分为I度（轻型，产后根据胎盘后血肿诊断），II度（中间型，有临床症状和胎心率的变化），III度（重型，胎儿多死亡）[2]。我国的轻型相当于sher I度，重型则对应sher II度、III度。轻型以外出血为主，胎盘剥离面积不超过1∕3，体征不明显。重型常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面积超过1∕3，伴较大的胎盘后血肿，可伴休克症状。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析200505-201405期间，大同市第二人民医院胎盘早剥患者48例临床资料。其间，我医院分娩6 450例，其中胎盘早剥48例，占总例数的0.74%，年龄23～43岁，平均30岁。其中，初孕妇20例（41.7%），经产妇28例（58.3%）。发病时孕周：20～28周1例（2.08%），28～37周8例（16.7%)，≧37周39例（81.2%）。48例中15例急诊入院，入院到确诊时间最短1 h，最长10 h，胎盘早剥分型及子宫胎盘卒中的诊断标准依据丰有吉、沈铿主编的妇产科学第2版标准。

1.2 数据处理方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＝0.05为检验水准。

2 结果

2.1 发病诱因

48例胎盘早剥患者中，有明显并发症患者32例（占66.7%），其中妊娠期高血压疾病10例，（占20.8%），脐带因素3例（占6.3%），外伤性因素4例（占8.3%），胎膜早破5例（占10.4%），羊水过多3例，（占6.3%），胎儿生长受限2例（占4.2%），缩宫素使用5例（占10.4%），不明原因16例（占33.3%）

2.2 临床表现及合并症

48例胎盘早剥患者中，确诊组33例（68.7），其中6例为产前阴道流血伴腹痛，5例为典型板状腹，血性羊水4例，其中2例无明显症状，临产时人工破膜为血性羊水。胎儿宫内窘迫5例，其中4例行剖腹产，1例因为宫口开全，经阴道分娩。漏诊、误诊组15例（31.3%）。

胎盘早剥常表现为腹痛，腰背痛，阴道异常出血，胎心异常，胎儿窘迫，自发早产，常合并2种及2种以上临床表现，见表1。

表1 48例胎盘早剥患者临床表现

2.3 超声诊断及临床及临床分型

患者产前超声诊断33例，检出率68.7%，超声声像图为胎儿与子宫壁间有边缘清晰的液性暗区，即胎盘后血肿，其余15例无胎盘早剥的声像图改变。轻型21例（43.8%），重型27例（56.2%）。前壁胎盘早剥16例（33.3%），后壁胎盘早剥32例（66.7%），

2.4 分娩及治疗情况

48例中行子宫下段剖宫产分娩37例，阴道分娩11例，29例术前考虑胎盘早剥，行手术治疗，剖宫取死胎3例，其中2例入院时诊断为胎死宫内，术中见子宫胎盘卒中，1例因术中出血行子宫次全切除术，另外1例为住院待产期间胎心音消失，诊断为胎死宫内，行剖宫取胎术，后又行子宫次全切除术。漏诊、误诊病例中有8例因胎心异常，胎儿窘迫，行子宫下段剖宫术。

2.5 母婴结局

孕产妇死亡1例，子宫胎盘卒中5例，子宫次全切除3例，DIC 1例，胎死宫内4例，新生儿窒息8例。后壁胎盘早剥患者首发临床征象到处理时限长于前壁胎盘早剥者，2者比较差异有统计学意义，见表2。

表2 48例胎盘早剥患者的处理时限及妊娠结局

3 讨论

3.1 胎盘早剥发生率

国内报道胎盘早剥发生率为0.46%～2.1%[3]，国外报道发生率约1%～2%。我院近10年间胎盘早剥发生率为0.744%，明显高于国内水平，可能与我市地处高寒地区为妊娠期高血压疾病的高发地区，及孕产妇产前管理不够规范有关。

3.2 胎盘早剥类型与母婴结局

轻型胎盘早剥多无典型症状，有些仅在产后检查胎盘时，看到胎盘表面凝血块压迹。对母婴健康无明显不利的影响。重型胎盘早剥则会伴发严重并发症而影响到母儿安全，如胎儿宫内死亡、DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、贫血等。由于胎盘早剥出血引起急性缺氧，新生儿窒息、早产，胎儿宫内死亡率均明显升高围生儿死亡率约20%～35%，是无胎盘早剥的15倍[1]。

3.3 胎盘早剥处理时机与母儿安全

胎盘早剥危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。超声检查是术前诊断胎盘早剥的重要手段，胎盘早剥最早征象为底蜕膜区回声带消失[4]，本资料中分娩前B超检查检出率为68.8%，故超声检查报告阴性者不能完全排除胎盘早剥，需动态B超监测，或行MRI检查[5]，动态观察胎心监护亦有助于胎盘早剥的诊断。宫底高度短时间内升高时应当引起高度重视，治疗原则为早期识别、积极处理休克，及时终止妊娠，控制DIC，减少并发症。

本资料48例胎盘早剥患者中有1例产妇死亡，该产妇系待产过程中胎盘早剥，出现胎心音消失，胎死宫内，产妇出现剧烈的腹痛，板状腹，B超证实胎盘后血肿，产科检查宫口未开，短时间不能经阴道分娩，建议剖腹取胎术，家属认为胎儿已死亡，不同意行剖宫取胎术，直至产妇出现休克症状，方签字手术。手术中产妇出现凝血功能障碍，建议行子宫次全切除术，患者家属因无子女，要求保留子宫，经拖延数小时，当产妇产后出血，再次手术行子宫次全切除术，此时，产妇DIC，多脏器功能衰竭，经抢救治疗无效死亡。

而另一例系孕20周胎盘早剥患者，因急性剧烈腹痛2 h急诊入院。因检查孕妇宫底高度明显高于相应孕周，胎心率减慢，80～100次∕min，考虑胎盘早剥，急诊行B超检查，证实胎盘后血肿，急诊行剖宫取胎术，术中见宫腔内积血800 mL，胎盘剥离面为整个胎盘面积的2∕3，因病程时间短，无子宫胎盘卒中，从患者入院行各项检查，到手术，时间不足1 h，因病情紧急，患者及家属依从性较好，使得治疗无任何延误。虽因胎儿孕周较小而未存活，但母亲结局良好，无子宫胎盘卒中，无DIC,无产后出血，术后6 d痊愈出院。而前例患者若能听从医生建议，在剖腹产术中，及时切除子宫，避免形成DIC后，被动地行二次手术切除子宫，结局或可避免死亡。由此提醒我们，积极耐心地与患者家属进行及时有效的沟通，让患者家属充分认识疾病的严重程度及不良后果，提高患者家属对医生的依从性，积极配合治疗，也是避免胎盘早剥母婴不良结局的很重要的环节。

3.4.胎盘早剥的预防

加强产前检查，降低胎盘早剥危险因素，可减少胎盘早剥的发生。加强产时监护，及时发现胎盘早剥的异常表现，结合B超，及时诊断，早期处理，可避免胎盘早剥严重并发症的产生。产程中合理使用缩宫素也是预防胎盘早剥应特别重视的问题。在孕晚期，避免长时间平躺位，避免外伤，都是预防胎盘早剥应注意的问题。曾有一位患者体重100 kg，因巨大儿行剖宫产术，于麻醉完成翻身平卧后，突然出现呼吸急促，血压下降，因此，紧急消毒手术，于10 min之内剖腹取出胎儿，术中检查胎盘，见胎盘边缘有新鲜出血形成凝血块形成的胎盘压迹，约占胎盘体积的1∕5。

总之，胎盘早剥的妊娠结局与胎盘早剥类型及处理时机有关，加强产前检查，加强产时监护，对已确诊的胎盘早剥进行及时有效的处理，母儿预后良好，而延误手术及治疗时机会导致母婴不良结局。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版,北京:人民卫生出版社，2013.

[2]陈叙，王妍平.重型胎盘早剥诊断和处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：83-85.

[3]梁晓萍，陈玲.胎盘早剥保守治疗的临床分析 [J].实用妇产科杂志，2013，29（6）：457-460.

[4]余美佳，李俊，王琳，等.119例胎盘早剥的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011,27（2）：146-148.

[5]陈颖，张建平.胎盘早剥的早期诊断.中国实用妇科与产科杂志，2011，27（6）：420-421.

〔责任编辑 杨德兵〕

Analysis of the Causes and Different Treatment Time and Pregnancy Outcome of 48 Cases of Placental Abruption

CHANG Hong-mei,LI Chun-hua
(Gynaecology and Obstetrics,Datong Second People’s Hospital,Datong Shanxi,037003)

Objective To discuss the relationship between causes and different treatment time and pregnancy outcome of placental abruption.Method To collect the records of 48 cases of placental abruption.According to the results of prenatal B ultrasound examination and abdominal pain,vaginal bleeding,combining with the Natural delivery of the placenta and the examination of the placenta and uterine placental stroke,patients were devided into two groups in order to compare the causes and pregnancy outcome of the two groups.Result The rate of placental abruption was 0.74%,light cases 21(43.8%),severe cases(56.2%).Anterior wall of placenta abruption 16(33.3%),posterior wall of placenta abruption 32(66.7%),the treatment time for cases with anterior wall of placenta abruption was longer than that for cases with posterior wall of placenta abruption.Conclusion The pregnancy outcome of placental abruption has something to do with types and treatment time of placental abruption.With timely and effctive treatment,infant prognosis is good,otherwise there may be adverse outcomes.

placental abruption;cause;treatment time;pregnancy outcome

R714.4

A

1674-0874(2015)06-0054-03

2015-09-09

常红梅（1962-），女，山西大同人，副主任医师，研究方向：产科学。