李　信

（山东省平邑县中医医院，山东平邑273300）

探讨微创技术联合钬激光治疗肝内胆管结石的效果观察

李信

（山东省平邑县中医医院，山东平邑273300）

目的：探讨肝内胆管结石患者在微创技术下行钬激光碎石的临床价值.方法：收集我院2013-12/2015-03诊疗的74例肝内胆管结石患者资料，依照随机分配法分为对照组（n=37）和观察组（n=37），对照组选择传统开腹术取石，观察组于腹腔镜与胆道镜下行钬激光碎石，对比两组的一次性取石率、术中与术后指标等.结果：经相应术式取石，观察组一次性取石率达到97.3％，与对照组的67.6％相比明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）.相比对照组，观察组的手术操作时间、平均住院日明显缩短，术中出血量明显更少，术后并发症发生率明显更低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）.结论：于腹腔镜与胆道镜下对肝内胆管结石患者行钬激光碎石术治疗具有较理想的效果，可有效提高一次性取石率，促进患者术后恢复，并且安全性较好，适合推广.

肝内胆管结石；微创技术；腹腔镜；胆道镜；钬激光

0 引言

胆道结石是目前临床的常见病之一，其成因复杂，易诱发胆管炎，对患者的健康与生活均非常不利.传统开腹取石虽有治愈效果，但术后残石率较高，多数患者需二次手术取净，极易增加其痛苦和医疗负担.近年来，随着腹腔镜、激光等微创技术的不断发展及应用，微创技术与钬激光联合碎石被逐步用于各种胆道结石的治疗，均取得肯定效果.本研究主要在腹腔镜和胆道镜下对37例肝内胆管结石患者行钬激光碎石，手术效果较满意，现归纳内容如下.

1 资料和方法

1.1一般资料 本研究选取2013-12/2015-03我院74例肝内胆管结石患者资料进行研究，其中男43例，女31例，年龄分布31～67（平均46.8±5.2）岁；结石部位∶肝左叶22例、肝右叶31例、左右肝管21例，其中同时伴胆总管结石者11例.入选经CT检查、内镜逆行胰胆管造影等证实，且已在知情文件书上签字者，排除伴重度胆囊炎、精神异常、既往有上腹部手术史和恶性肿瘤者.依照随机分配法分为对照组（n=37）和观察组（n=37），组间性别、结石部位等普通数据对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性.

1.2方法 观察组于腹腔镜和胆道镜下行钬激光碎石，具体如下：①常规准备及消毒后，于腹腔镜下对胆囊进行切除，将胆总管切开；于剑突下作操作孔，送入取石钳后，将较大体积的结石钳出；②送入纤维胆道镜，观察胆总管、肝内胆管等部位是否存在结石，再利用网篮将小体积结石取出；③若肝内Ⅱ级与Ⅲ级胆管存在大体积结石，结石完全堵塞胆管，或结石严重嵌顿，可缓慢进镜至Ⅱ、Ⅲ级胆管，明确定位结石位置后，经胆道镜开口导入斑马导丝至结石位置，钬激光对结石中心进行集中接触性照射（输出功率、脉冲能量和脉冲率各调整成3～5 W、1.5 J/P和10 P/s），完成后，高压泵冲洗系统将碎石冲出，并对肝内外胆管进行冲洗，术后给予合适的T管和引流管留置.④仪器选择奥林巴斯牌纤维胆道镜与其电视监视系统，钬激光碎石机由德国公司生产，型号：Holmium YAG.对照组选择传统开腹术取石，即在常规术前准备后，开腹将胆囊切除，将胆总管切开，于纤维胆道镜下定位结石位置，再通过取石钳、网篮等将结石取出.部分结石较难取出者，可给予约2个月时间的T管放置，观察无胆管炎症与水肿后，再在胆道镜下通过T管窦道将结石取出［1］.

1.3评定指标 观察患者的一次性取石率，记录其手术操作时间、术中出血量及平均住院日，同时统计两组术后发生并发症的例数.

1.4统计学处理 选择SPSS17.0软件对全组数据做处理，研究涉及的计数与计量资料分别进行χ2检验和t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1一次性取石率 研究发现，观察组一次性取净结石者共36例，一次性取石率占97.3％（36/37），明显高于对照组一次性取石率67.6％（25/37），差异具有统计学意义（P＜0.05）.

2.2手术具体情况 手术操作时间的对比，观察组的平均用时相比对照组明显更短，且观察组的术中出血量相比对照组明显减少，平均住院日明显缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）.

表1　两组的手术具体情况（n=37，±s）

表1　两组的手术具体情况（n=37，±s）

aP＜0.05 vs对照组.

组别操作时间（min）术中出血量（mL）平均住院日（d）观察组86.6±10.3a38.8±11.5a7.8±1.8a对照组128.8±21.2 64.9±13.7 13.2±2.1

2.3手术安全情况 两组术后均可见并发症发生，观察组总发生率占2.7％，相比对照组的16.2％明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）.

表2　两组的手术安全情况［n=37，n（％）］

3 讨论

肝内胆管结石在目前社会上很常见，现有研究已证明其发病主要与肝内细菌感染、寄生虫感染和胆汁滞留等有密切关系，此外，胆汁大分子物质、脱落上皮组织、炎性渗出物与结石的形成也存在一定关系.外科手术仍是目前治疗该病的一种最佳手段，但由于其病理变化的复杂性，传统开腹术往往难以一次性取净，术后残石率甚至高达40％～70％［1］，对患者的健康与生活均有很大影响，甚至可能引起胆管狭窄，加重患者病情.因此，近年国内外在对肝内胆管结石的治疗问题上，更多是主张采取微创技术联合钬激光碎石治疗，以一次性取净结石、提高患者生活质量.

有关腹腔镜下胆总管取石的研究最早可追溯到1991年Philip的报道，此后，腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石开始见诸于各项临床实践和研究中，均取得了较显著的取石效果［2］.一般认为，腹腔镜联合胆道镜下行钬激光碎石主要有如下优点：①手术碎石时间短，通常仅需30 min～2 h即可完成手术，个别甚至可在10 min左右完成手术［3］；②腹腔镜和胆道镜下操作，手术疼痛较轻，术野较清晰，利于探查和清除较小的结石，有效避免了结石残留的问题，避免了对周围血管和组织的热损伤；③对腹腔内微环境影响较小，而且术中出血量少，利于患者术后恢复，手术更加安全、取石效果更加理想.

程伟等［4］通过对110例行传统开腹术与微创技术联合钬激光治疗的患者进行对比分析，明确肯定了微创技术联合钬激光在肝内胆结石的治疗方面更具优势，有利于降低结石残留率和并发症发生率.通过研究，我们同样证实了观察组经微创技术联合钬激光取石具有更理想的手术效果，患者一次性取石率高达97.3％，与何念军［5］研究的96.7％基本一致.并且，研究发现，观察组的手术操作时间与平均住院日也更短，术中出血量较对照组也有明显减少，虽有2.7％的患者术后出现并发症，但发生率较对照组低，症状也较轻微，手术安全更有保障.

综上所述，于腹腔镜与胆道镜下对肝内胆管结石患者行钬激光碎石术治疗具有较理想的效果，可有效提高一次性取石率，促进患者术后恢复，并且安全性较高，适合推广.

［1］阎玉矿，赵守和，刘继东，等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石［J］.中华腔镜外科杂志：电子版，2010，3（3）：49-51.

［2］叶进军，阎玉矿，蓝一周.腹腔镜联合胆道镜下钬激光治疗难取性胆管结石84例［J］.中国现代普通外科进展，2014，17（5）：389-391.

［3］唐 滔，宋 平，阎玉矿.胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石的临床体会［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18（2）：91-93.

［4］程 伟，刘庆生，薛桂宏，等.微创技术联合钬激光治疗肝内胆结石的疗效观察［J］.临床合理用药，2014，7（9A）：120-121.

［5］何念军.浅析微创技术联合钬激光治疗肝内胆管结石［J］.中外健康文摘，2014，5（19）：17.

R657.4

A

2095-6894（2015）12-39-02

2015-10-18；接受日期：2015-11-06

李 信.E-mail：lixinlx_88@sina.com