向述天，汤秋月，曾俊仁，卜林明，徐松，吴伦，甘井泉，赵娟娟，袁寿红

全麻下单导丝引导Y型气道支架置入术治疗复杂气管疾病6例

向述天，汤秋月，曾俊仁，卜林明，徐松，吴伦，甘井泉，赵娟娟，袁寿红

目的探讨在全身麻醉下采用单导丝引导Y型气道支架置入的方法和临床应用。方法接受气道Y型支架治疗复杂气管疾病患者6例，其中气管胸膜瘘1例，食管-气管瘘2例，气道复合型狭窄3例。全身麻醉后在DSA监视下对6例患者置入气道Y型支架。结果6例患者共置入Y型气道支架6枚，均为单导丝引导置入，其中1例支架右侧分支误入右肺上叶支气管内，余5例支架置入均一次获得成功。结论全麻下Y型气道支架置入术能有效封堵支气管残端胸膜瘘、左主支气管食管瘘，能快速有效解除气管隆突区复合性气道狭窄，近期疗效显著，手术安全、可靠，单导丝引导置入技术操作相对于双导丝引导置入技术操作简单、快速有效、值得推广应用。

全身麻醉；气管疾病；单导丝；Y型支架

支气管残端胸膜瘘、食管-气管瘘发生于胸外科肺叶切除后及食管癌侵犯左主支气管时，是其最严重的并发症之一。一旦发生需长期留置胸腔闭式引流管及长期禁食，患者生活质量严重降低，病死率高。气道狭窄患者往往是急需处理的急危重症，特别是恶性肿瘤直接压迫、侵犯气道或是淋巴结转移压迫气道，产生不同程度气道狭窄，此类患者往往全身状态差，无法耐受外科手术，Y型支架的应用对于解决这些难题起到立竿见影的效果。现将我们治疗6例复杂气管疾病患者的工作报道如下。

1　材料与方法

1.1临床资料

本研究患者共6例，其中男5例，女1例，年龄54～75岁，平均68岁，诊断是根据病史和影像学检查（X线胸片、CT、碘水造影和纤维支气管镜检）。其中，肺癌肺叶切除术后并发气管胸膜瘘1例，食管癌根治术后并发食管-气管瘘2例，中央型肺癌并淋巴结转移致气管复合型狭窄1例，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）并剑鞘气道1例，食管癌淋巴结转移压迫气道1例。临床表现为患者均有不同程度的呼吸困难、缺氧、呛咳，不能平卧，强迫性端坐体位，吸氧状态下血氧饱和度75%～92%。

6例患者临床表现和手术、术后情况见表1。

表1　气道Y型支架治疗气道瘘、气道狭窄病例资料

1.2方法

完善相关术前检查，告知家属手术可能出现的并发症，尤其是手术可能导致窒息死亡，并签署手术知情同意书。重点仔细阅读患者胸部CT片，了解患者整个病变及胸部情况，明确气道病变部位及狭窄程度、长度和瘘口位置，准确测量相关径线。

根据CT测量数据及患者具体情况设计个体化气道支架，支架由中外合资南京微创医疗科技有限公司定制生产的镍钛记忆合金气管支气管支架。支架选择：①支架直径大于病变部位两端正常管径测量值的10%，长度超出病变段边缘10 mm，保证支架贴壁良好，防止滑脱；②一侧肺野全切除的患者选用Y型子弹头覆膜盲端支架；③部分肺叶切除的患者（需保留剩余肺叶支气管通气功能），则选用Y型不封头覆膜支架。

手术均在DSA下进行操作，患者取仰卧位，6例患者均行气管插管全身麻醉或喉罩全身麻醉，术前肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，吸氧，予多功能监护仪监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。麻醉生效后，经气管插管或者喉罩送入0.032英寸超滑导丝，5 F单弯导管，退出超滑导丝，再经导管推注加入5%利多卡因5 ml对比剂进行气道内造影，明确瘘口存在及其大小、位置。采用1支非血管支撑导丝穿过Y型支架气管主体部分及一侧分支，引导Y型支架置入，当支架前端到达气管隆突上方时，部分后撤外鞘管，使支架2条分支逐渐分离，调整未用导丝引导的另一条腿对准相应的主支气管（左或者右主支气管），向下推送，确认2条分支均在左右主支气管内时，完全分开两条腿，气管分叉抵住隆突，快速、稳妥地分别牵拉左、右侧支架捆绑丝线完全释放支架2个分支部分，固定推送器，回撤外鞘管释放支架气管部，然后缓慢退出支架输送系统及导丝。对于气管瘘的患者，再次送入导管于气管内行气道造影，观察瘘口封堵情况，同时，通过胸腔闭式引流管观察气体是否减少或者消失；对于气道狭窄的患者通过正斜位X线摄片观察，了解支架位置和开放情况，见图1。

图1　右主支气管胸腔瘘手术过程

2　结果

6例气道狭窄或气道瘘患者共置入Y型支架6枚。除1例Y型支架置入时出现右侧分支误入右肺上叶支气管内，导致右肺上叶支气管开口以下气道阻塞，但左主支气管顺利进入（图2），5例患者均成功置入。气管瘘的患者术后经碘水造影检查，瘘口封堵良好，术后继续胸腔引流并根据脓液细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，术后观察7～10 d出院。气管狭窄患者术后通气功能明显改善。恶性病变所致气管瘘及气管狭窄者，支架未取出；2例食管癌患者分别于术后20 d及2个月死于病情进展。

图2　术前食管对比剂后胸部CT气道三维重建

3　讨论

3.1Y型支架治疗气管瘘及气管复合性狭窄的临床价值

气道残端瘘及食管-气道瘘是胸外科手术切除最严重并发症之一，患者病程往往较长，容易引发肺部感染危及生命。本组患者中2例在支架置入术前已多次行残端瘘修补术，但效果不佳。由于患者摄入营养不足，导致生活质量严重下降，消瘦呈恶病质，另一方面食物残渣经瘘口进入气管内、胸膜腔及纵隔内引起严重感染及脓肿形成；而胸膜腔内大量脓液亦可通过瘘口溢入气管进入健侧肺内引起顽固性吸入性肺炎，严重影响呼吸功能，导致缺氧进一步加重，长期反复感染容易并发耐药菌感染危及生命。

不论何种原因引起气管狭窄均是临床急危重症，急须快速有效解除狭窄。本组除1例慢阻肺并气管剑鞘改变为良性病变外，其余气管狭窄均是由恶性病变所致。本组3例患者为复合性气管狭窄，在临床应用Y型支架前，需多次置入多枚支架，不仅加重患者经济负担，同时使得手术操作复杂化，增加风险［1］。

Y型支架的应用渐趋成熟［2-4］。气管瘘合并气管狭窄患者置入Y型支架在封堵瘘口的同时解决气道狭窄问题，是一举两得的有效方法。对于气管隆突附近的狭窄或瘘口，普通直筒式或者“L型”支架常不能完全覆盖瘘口及狭窄部位，而Y型覆膜支架一次性解决问题，避免了多次操作的损伤，降低了手术费用。更重要的是Y型支架的设计贴合气管本身的解剖结构，较其他类型支架稳固，避免支架移位而堵塞支气管分支，也能避免支架移位后瘘口再开放。为了增加支架与气管内膜的摩擦力，Y型支架主体部分的上1/3为裸架，下2/3及瘘口所在侧的主支气管支架必须覆膜，从而更进一步增加支架的稳定性。

3.2单导丝引导Y型支架置入技术的可行性及优势

气道Y型支架置入术大多采用双导丝引导技术。本研究的6枚支架置入术均采用单导丝引导技术。双导丝操作复杂，支架置入时需2个助手配合，特别怕导丝绞缠导致手术时间延长或手术失败，与单导丝置入技术相比，多置入1条导丝，手术时间增加，手术费用增加，手术风险也随之增加；而使用1条非血管支撑导丝引导Y型支架置入，在置入过程中只需辨别已置入的支撑导丝位于左还是右主支气管内，置入过程中避免了导丝绞缠；单导丝置入气道Y型支架只需1名助手配合固定导丝，整个手术只需2名医师即可完成。操作过程较双导丝简便，保障了手术的安全性，同时缩短手术时间和患者及医护操作者暴露在射线下的时间，同时也节省了费用。

本组1例左主支气管食管瘘合并狭窄的患者在置入Y型支架治疗的过程中，采用单导丝引导技术，引导导丝选择置入患侧，支架释放后，支架的右支误入右肺上叶支气管内而不在右主支气管内，术后分析支架误入分支的原因有：①支架设计没有按照患者的实际气管解剖，导致支架右侧分支设计过长（20 mm），而患者右主支气管开口处致右肺上叶支气管开口处约10 mm，而支架右腿长于隆突至右肺上叶支气管开口的距离；②该患者左右主支气管分叉角度较小、约60°、右主支气管与气管夹角消失，右肺上叶支气管与左主支气管形成夹角约100°，而正常时右肺上叶支气管不会与左主支气管形成夹角。因此，支架误入右肺上叶支气管与是否应用单导丝引导置入技术无关。实际操作时，应谨慎注意避免上述情况。

3.3Y型支架置入时全麻的安全性

之前多数气道支架置入术是在局麻下X线引导或纤维支气管镜（纤支镜）下释放，现已有学者报道在全麻下释放气道支架［5-6］，认为全身麻醉下释放大气道支架更安全、可行。气道本身具有极高的敏感性，要求在支架置入手术过程中给予很好的气道麻醉或全身麻醉，一方面减轻患者痛苦，另一方面减少刺激引起的咳嗽或气道痉挛，从而保证了手术安全顺利进行。本组6例Y型气道支架置入均在全麻下操作完成，操作顺利。全麻时患者咽喉反应、心血管反应和氧耗都会降低，避免了在局麻下患者紧张、咽喉、气道反应带来的缺氧导致患者不能安静配合手术及组织的损伤；同时给手术操作提供了更宽裕的时间，保证了单导丝引导下Y型支架置入的成功。倪文等［6］首先报道了1例喉罩用于Y型覆膜支架置入术，并取得了满意效果。而本研究中6枚Y型支架均在全麻下置入，其中4例采用喉罩麻醉下置入，LMA-Unique喉罩的特点一方面是内径较大，给支架置入器提供了充足的通过空间，另一方面降低了气道刺激性的反应，良好的麻醉避免了患者咳嗽及躁动引起的支架定位不准，减少了气道痉挛带来的风险，同时便于术者准确的气道支架定位、缓慢释放及调整支架位置，大大提高了手术的安全性及支架置入的准确性。当然，全身麻醉的固有风险是全麻下进行Y型气管支架置入时不能忽视也是不能回避的缺点和问题。

Y型气道支架置入是治疗气道残端瘘、食管-左主支气管瘘及气道复合性狭窄快速、有效的方法；单导丝置入Y型气道支架操作简便、快速，易于掌握，但单导丝置入时导丝应放于健侧还是患侧，有无区别，有待进一步研究。全麻下操作提高了手术的安全性，但因病例数较少，观察时间短，因麻醉带来的风险有待进一步研究。

［1］韩新巍，吴刚，马骥，等.气道倒Y型一体化自膨胀式金属内支架的递送技术研究和初步临床应用［J］.介入放射学杂志，2007，16：92-94.

［2］Wallace MJ，Charnsangavej C，Ogawa K，et al.Trachebron chialtree:expandable metallic stents used in experimental and clinical applications.work in progress［J］.Radiology，1986，158: 309-312.

［3］王洪武，李冬妹，张楠，等.被膜金属支架在气道瘘治疗中的应用研究［J］.中国肺癌杂志，2011，14：679-684.

［4］李宗明，吴刚，韩新巍，等.气道Y型单子弹头一体化自膨式金属覆膜支架治疗右主支气管残端瘘17例分析［J］.介入放射学杂志，2013，22：46-49.

［5］王维涛，施海彬，杨正强，等.全麻下及透视下自膨式金属内支架治疗恶性气道狭窄的临床应用［J］.介入放射学杂志，2009，18：457-460.

［6］倪文，盛颖，刘佳，等.LMA-Unique喉罩用于气道Y型覆膜内支架植入术的麻醉［J］.临床肺科杂志，2009，14：1251-1252.

Single wire-guided inverted Y-shaped tracheal stent implantation under general anesthesia for the treatment of complex tracheal diseases：initial experiences in 6 cases

XIANG Shu-tian，TANG Qiu-yue，ZENG Jun-ren，BU Lin-ming，XU Song，WU Lun，GAN Jing-quan，ZHAO Juan-juan，YUAN Shou-hong. Department of Radiology，the Forth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province 650032，China

XIANG Shu-tian，E-mail：xiangshutian@sina.com

ObjectiveTo discuss the technical points and the clinical application of single wireguided inverted Y-shaped tracheal stent implantation under general anesthesia in treating complex tracheal diseases.MethodsDuring the period from January 2014 to October 2014 at authors'hospital，a total of 6 patients with complex tracheal diseases received inverted Y-shaped tracheal stent implantation.The diseases included trachea-pleural fistula（n=1），trachea-esophageal fistula（n=2）and complex tracheal stenosis（n=3）. Under general anesthesia and guided by DSA，inverted Y-shaped tracheal stent implantation was carried out in all the 6 patients.The results were analyzed.Results A total of 6 Y-shaped tracheal stents were used in the 6 patients，and single wire-guided implantation technique was employed in all procedures.In one case，the right branch of the Y-shaped tracheal stent was placed in the right upper lobe bronchus by mistake，and in the remaining 5 cases the stent implantation was successfully accomplished with single manipulation. ConclusionUnder general anesthesia，Y-shaped tracheal stent implantation can effectively obstruct the trachea-pleural fistula and left main bronchus-esophageal fistula，and it can also quickly and significantly relieve the complex airway stenosis located at the tracheal carina region.This treatment is safe and reliable with satisfactory short-term effect.Moreover，single wire-guided manipulation is technically simpler，easier and faster than dual wire-guided manipulation.Therefore，this technique should be recommended in the clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：505-508）

general anesthesia；tracheal disease；single guidewire；Y-shaped stent

R562.12

A

1008-794X（2015）-06-0505-04

2014-10-07）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.06.010

云南省科技厅昆明医科大学联合专项（2008CD036）

650032昆明昆明医科大学第四附属医院放射科（向述天、汤秋月、曾俊仁、徐松、吴伦、甘井泉、赵娟娟、袁寿红），麻醉科（卜林明）

向述天E-mail：xiangshutian@sina.com