武艳玲　黄树峰　孟军等

[摘要] 目的 比较宫腔镜电切术后口服醋酸甲羟孕酮片与宫内放置节育器预防子宫内膜息肉复发的临床效果。 方法 选取本院2010年8月～2013年6月的113例子宫内膜息肉患者作为研究对象，采用随机数字表法分为宫腔镜电切术后口服醋酸甲羟孕酮片组（57例）和宫内放置节育器组（56例）。比较两组的术前、术后子宫内膜厚度及息肉复发率。 结果 宫内放置节育器组术后半年、1年和1.5年的子宫内膜厚度显著薄于术前及醋酸甲羟孕酮片组，差异有统计学意义（P<0.05）。宫内放置节育器组的复发率显著低于口服醋酸甲羟孕酮片组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 宫腔镜子宫内膜息肉电切术后宫内放置节育器可有效预防子宫内膜息肉复发。

[关键词] 口服醋酸甲羟孕酮片；曼月乐；宫腔镜；子宫内膜息肉复发

[中图分类号] R711.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0102-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of oral administration medroxyprogesterone acetate tablets after hysteroscopy electrosurgical and application of intrauterine device after hysteroscopy electrosurgical in the preventing recurrence of endometrial polyps. Methods 113 endometrial polyps （EP） patients from August 2010 to June 2013 in our hospital were selected and divided into the oral administration medroxyprogesterone acetate tablets after hysteroscopy electrosurgical group （n=57） and the application of intrauterine device group （n=56） according to random number table method.Endometrial thickness before and after surgery，and recurrence rate of polyp between in two groups was compared. Results Endometrial thickness in the application of intrauterine device group at the time of half a year，one year and 1.5 years was slighter than that before surgery and the oral administration medroxyprogesterone acetate tablets group，with significant difference（P<0.05）.Recurrence rate of polyp in the application of intrauterine device group was lower than that in the oral administration medroxyprogesterone acetate group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion Application of intrauterine device after hysteroscopy electrosurgical can effectively prevent EP recurrence.

[Key words] Oral administration medroxyprogesterone acetate tablets；Mirena；Hysteroscopy；Recurrence of endometrial polyps

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是导致女性异常子宫出血和不孕症的常见疾病，近年来其发生率呈上升趋势，对女性的健康造成较大伤害。临床上EP的诊治主要依据宫腔镜及病理，目前应用较广泛的手术方式是宫腔镜EP电切术（transit cooperative research program，TCRP），其具有微创、安全的优势，但术后存在复发问题。黄体酮属于性激素调节剂，临床研究显示，其能有效避免术后子宫内膜异常增生，进而抑制息肉复发[1]。宫内节育器以高效孕激素的作用机制显著抑制子宫内膜功能，进而达到预防EP复发的目的，曼月乐是其中的一种T形宫内节育器[2-3]。本研究对本院的EP患者进行TCRP术，术后分组口服醋酸甲羟孕酮片和放置宫内节育器，比较其预防EP复发的临床效果，为临床实践提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年8月～2013年6月经宫腔镜和病理检查确诊为EP的113例患者作为研究对象，年龄为22～49岁；其中多发性EP 65例，单发性EP 48例。纳入标准：排除子宫功能性出血、子宫内膜癌及子宫肌瘤；患者无心、肝、肾等重要脏器疾患；均同意接受宫腔镜治疗，无手术禁忌证；对黄体酮和宫内节育器均无禁忌证。

采用随机数字表法将入选患者分为宫腔镜电切术后口服醋酸甲羟孕酮片组（57例）和宫内放置节育器组（56例）。口服醋酸甲羟孕酮片组中，多发性EP 31例，单发性EP 26例。宫内放置节育器组中，多发性EP 34例，单发性EP 22例。两组的年龄、孕产次和病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均于月经干净后5 d开展宫腔镜息肉切除术。术前禁饮禁食，术前1 d晚将海藻棒置于宫颈，麻醉选用硬麻外麻醉。手术操作：用宫腔镜电击切除息肉基底部，切除深度应达蒂根下2～3 mm的浅肌层组织。术后醋酸甲羟孕酮片组于月经后半期口服醋酸甲羟孕酮片（上海新华联制药有限公司，批号：100001-200504），10 mg/d，连服10 d为1个疗程，共3个疗程。宫内放置节育器组于术后2～7 d宫内放置曼月乐[Bayer Schering Pharma Oy（芬兰），规格：含左炔诺孕酮52 mg/个（20 μg/24 h）]，术后无任何治疗，随访1.5年，比较两组术前、术后半年、1年和1.5年的子宫内膜厚度和息肉复发率。宫腔镜及病理检查确诊为EP者为EP复发。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后子宫内膜厚度的比较

两组术前的子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。口服醋酸甲羟孕酮片组术后半年、1年和1.5年的子宫内膜厚度无显著变化，而宫内放置节育器组术后半年、1年和1.5年的内膜厚度显著小于术前及口服醋酸甲羟孕酮片组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组复发率的比较

口服醋酸甲羟孕酮片组术后半年2例复发，术后1年4例复发，术后1.5年5例复发，复发率为19.3%，且复发病例多为多发性EP患者。宫内放置节育器组术后1.5年内无一例复发，未发生因不规则出血而取器，宫内放置节育器组的复发率显著低于口服醋酸甲羟孕酮片组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

EP临床治疗的目的是摘除息肉，消除症状，减少复发。虽然其临床治疗技术成熟，但容易复发，如何减少其复发是临床医生一直关注的焦点。目前，EP的发病和复发原因还尚不明确，可能与过高水平的雌激素有关。同时，邻近子宫内膜有异常增生或有子宫内膜增殖的EP，其复发情况和程度明显加剧。为避免EP复发和降低EP复发率，最新的趋势是手术加药物联合治疗，但术后口服孕激素如黄体酮会对全身系统产生副反应，患者依从性差[4]。国内外的研究显示，曼月乐可以通过抑制雌激素在子宫内膜中的合成，促进内膜细胞凋亡，有效拮抗内膜增生，使内膜丧失正常生理功能[5]。还有文献报道，曼月乐宫内节育器防止子宫内膜增生的效果比口服孕激素更令人鼓舞，并且在子宫内膜癌中的组织逆转上取得满意结果。金素芳等[6]的研究结果显示，EP术后应用曼月乐宫内节育器治疗不仅能改善症状，而且有助于预防EP的复发，优于单纯EP手术切除。杭晨等[7]的研究结果显示，EP手术后采用后续治疗预防复发是有必要的，其中放置左炔诺孕酮宫内缓释系统较口服避孕药效果更佳。凌莉[8]的研究结果显示，曼月乐宫内节育器对EP的复发起到良好的预防效果。

本研究结果显示，TCRP术后1.5年内宫内放置节育器的患者EP厚度明显小于术前厚度及口服醋酸甲羟孕酮片组厚度。术后随访1.5年内，醋酸甲羟孕酮片组11例复发，累计复发率为19.3%，而放置节育器组无一例复发，尤其适用于无生育要求及围绝经期的EP患者，提示曼月乐有明确的预防EP复发效果，患者依从性好、满意率高。

口服醋酸甲羟孕酮片组未能有效降低EP复发率，原因可能是口服醋酸甲羟孕酮片在宫腔局部分布的浓度较低，不能发挥长效抑制子宫内膜异常增生的作用[9-12]。曼月乐置入宫腔后，经子宫内膜吸收入血，可下调雌激素和孕酮受体，发挥较强的内膜增生拮抗作用[13-14]，进而预防EP复发。本研究结果与相关报道[15]相符，为今后曼月乐宫内节育器的应用前景提供了有力支持。

综上所述，宫腔镜EP电切术后宫内放置曼月乐节育器后子宫内膜厚度变薄，EP复发率明显下降。宫腔镜联合节育器预防EP复发的方式具有较高的临床应用价值，可作为治疗的首选方案，使广大患者受益。值得注意的是，为了保障EP患者治疗的安全性和有效性，TCRP术后放置节育器的相关管理还有待进一步研究和总结。

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（收稿日期：2015-05-22 本文编辑：祁海文）