杨永能郑明鹏尹可尧戈佳云*

（1 云南省保山市龙陵县人民医院外一科，云南 龙陵 678300；2 云南省昆明医科大学第二附属医院肝胆外二科，云南 昆明 650101）

急性坏疽性阑尾炎腹腔镜手术治疗46例体会

杨永能1郑明鹏1尹可尧1戈佳云2*

（1 云南省保山市龙陵县人民医院外一科，云南 龙陵 678300；2 云南省昆明医科大学第二附属医院肝胆外二科，云南 昆明 650101）

目的 探讨腹腔镜手术治疗急性坏疽性阑尾炎的应用价值。方法 选取我院2012年10月至2014年10月术前诊断为急性阑尾炎并局限性腹膜炎的患者162例，按知情同意原则选择其中46例行腹腔镜手术治疗为实验组，余下116例患者行传统开腹手术为对照组，比较两组患者在手术时间、手术出血量、切口感染率、住院时间、术后肠道恢复时间的异同并进行统计学处理。结果 46例患者行腹腔镜手术治疗均获成功，无中转开腹。手术中未探及明显阑尾的2例，对疑似阑尾根部处腹腔镜下“8”字缝合，腹腔冲洗后充分引流。实验组1例患者因基础性疾病较多并发全身炎性综合征住院治疗2个月后痊愈出院。对照组116例患者按常规开腹手术行阑尾切除，腹腔冲洗充分引流。两组在手术时间、切口感染率、住院时间和术后肠道恢复时间方面有统计学差异。结论 腹腔镜手术治疗急性坏疽性阑尾炎与传统开腹手术相比较具有术后恢复快、住院时间短、并发症少的优点，尤其在具备腹腔镜手术条件的基层医院可以推广应用。

坏疽性阑尾炎；腹腔镜；手术治疗

自腹腔镜微创技术广泛应用于普通外科以来，很多患者因此受益。在基层医院中，普通外科医师面临最多的常规手术就是阑尾切除术，并且病情较重，单纯性阑尾炎极少见。常规开腹手术虽然能够解除患者病痛，但术后手术切口感染是基层外科医师面临的难题，加上医保政策的多种限制使得基层医师在处理此类急诊患者比较棘手。目前腹腔镜已基本配置于基层县级医院，开展腹腔镜阑尾切除术是必然的趋势。我们自2009年开始尝试腹腔镜微创手术，已取得了一些效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1 病例资料：选取我院2012年10月至2014年10月术前诊断为急性阑尾炎并局限性腹膜炎的患者162例，其中男性患者69例，女性患者93例，年龄19～73岁。所有患者术前均常规行血尿常规、胸腹X线平片、常规心电图和B超检查。入选的162例患者B超均提示腹腔少-中量积液，考虑急性阑尾炎并局限性腹膜炎。按知情同意原则与患者及家属进行病情沟通后选取46例患者行腹腔镜阑尾切除术作为实验组，余下116例患者作为对照组行传统开腹手术［1］，两组患者病例资料见表1。所有两组患者术后病检均提示“急性坏疽性阑尾炎”。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者统计学值

1.2 手术方法：所有46例患者均行气管插管全麻，患者取平卧位，头低脚高以左侧旋高30°以脐孔下缘为观察孔，取右锁骨中线与脐孔平行线交点和前正中脐孔下中点分别置入10 mm主操作孔、5 mm戳孔置入操作器械，我们也尝试经脐三通道单孔腹腔镜阑尾切除术［2］。腹腔镜下探查回盲部，找到肿大甚至穿孔的阑尾切除，如局部已形成阑尾周围脓肿则用吸引器钝性分离，洗净脓液，切除残余阑尾，如阑尾根部穿孔无法找到阑尾则在疑是根部穿孔处腹腔镜下“8”字缝合，腹腔冲洗后充分引流。开腹手术同常规。

1.3 术后处理及随访：所有两组患者术后均按早期、足量联合使用抗生素，加强对症支持治疗。全麻插管后呼吸道感染的患者，术后常规予以痰热清雾化吸入治疗效果良好［3］。术后随访以电话随访为主，部分切口感染患者出院后门诊换药处理并随访。比较两组患者在切口感染率、手术时间、住院时间、术后肠道恢复时间和住院费用的异同并进行统计学处理。

1.4 所用器械：采用STORZ腹腔镜系统及常规手术器械。

1.5 统计学处理：采用SPSS10.0统计软件包，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为有统计学差异。

2　结　果

46例患者行腹腔镜手术治疗均获成功，无中转开腹，其中9例成功行经脐三通道腹腔镜阑尾切除术，引流管由脐孔下切口引出。手术中未探及明显阑尾的2例，对疑似阑尾根部处腹腔镜下“8”字缝合，腹腔冲洗后充分引流。实验组1例患者因基础性疾病较多并发全身炎性综合征住院治疗2个月后痊愈出院，实验组仅有1例切口感染。对照组116例患者按常规开腹手术行阑尾切除，腹腔冲洗充分引流，对照组有19例切口感染（其中12例患者未行分泌物培养，7例行分泌物培养示粪球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌感染）。我们对两组患者在切口感染率、手术时间、术后肠道功能恢复时间、住院时间和住院费用方面进行了统计学处理，两组在手术时间、切口感染率、住院时间和术后肠道恢复时间方面有统计学差异，见表2。

3　讨　论

随着腹腔镜微创外科技术地不断普及，越来越多的临床外科医师能够掌握该项技术并造福了广大患者。在基层医院，由于腹腔镜微创技术具有术后肠道功能恢复快、瘢痕小甚至无瘢痕深受患者欢迎，而且随着医保政策地不断调整，减少术后并发症的出现已经成为基层外科医师的一项重要任务。在此背景下，推广使用腹腔镜微创技术变得越来越重要。根据我们的使用经验，我们认为腹腔镜微创技术在阑尾切除术中具有以下优点：

3.1 术后恢复快。包括患者术后肠道功能以及心理的恢复。作为基层医院外科医师面临的最常见疾病之一，急性阑尾炎的诊断与治疗是每一个外科医师的必修课，也是与患者交流沟通的第一步。在此期间如果患者术后恢复良好，满意度高的话对良好的医患关系建立会起到极大地促进作用。

3.2 住院时间短。患者行腹腔镜阑尾切除术后由于无需伤口拆线和恢复较快，一般住院三天即可出院，一方面减少了药物的使用，减轻了患者的经济压力；另一方面也同时减轻了医保费用的支出；另外外科医师在不断地实践过程中还能够进行自我锻炼，加强了腹腔镜技术培养。医院管理方-医院-医师-患者均能够利益均沾。

3.3 并发症少。前文说到目前在基层医院外科医师面临的一大难题就是术后并发症多的问题，基层医师在面对患者时由于部分患者经常将切口感染等同于手术没做好，没有了相互信任，医患沟通难以进行，由此医患关系不由地紧张，不仅让基层医师倍感压力，而且间接地加重了患者的经济负担。但是腹腔镜微创技术最大的优点就是切口感染发生率极低，比传统开腹手术相比有明显的统计学差异（P＜0.01），从这方面来看，在基层医院推广腹腔镜下阑尾切除术是及其必要的。

另外，我们在具体的实践过程中，我们发现在结束手术前缝合伤口时，以2%利多卡因或罗哌卡因局部浸润麻醉伤口在术后可以获得良好的镇痛效果，术后可以不使用镇痛泵，这样也节省了一部分费用。在腹腔冲洗方面虽然我们不能够常规地配置冲洗泵，但是我们可以借助吸引器来进行冲洗，同样实现了腹腔冲洗的目的。在留置引流管时，对于感染比较重，脓液比较多的患者，我们使用自制的冲洗引流管（即用丝线将红色的细尿管和乳胶引流管捆绑在一起，留置合适的侧孔置于腹腔中）于术后进行冲洗，常可收到较好的冲洗效果。我们唯一的1例因基础性疾病较多并发全身炎性综合征的患者经腹腔冲洗2个月后痊愈出院，在冲洗期间并没有出现肠瘘、切口感染的并发症，也未进行二次手术，虽然住院费用增高，但是患者家属却能理解病情并顺利结账出院，不能不归功于腹腔镜微创技术的优势—并发症少。但是腹腔镜技术仍然有自身的缺点，如对于后位阑尾，腔镜下视野清楚的优势就体现不出，需要外科医师有极大的耐性来顺利完成手术。另外阑尾残端过于肥大也增加了腹腔镜下操作的难度，还有有时候无法找到已经穿孔坏疽的阑尾，让手术者难以放心。由于腹腔镜技术现行的价格仍高致使住院费用比传统开腹手术高等缺点，但是笔者相信随着手术实践和经验地增加，这些缺点都是可以逐步克服的，

综上所述，我们认为腹腔镜手术治疗急性坏疽性阑尾炎与传统开腹手术相比较具有术后恢复快、住院时间短、并发症少的优点，尤其在具备腹腔镜手术条件的基层医院可以广泛地推广应用。

［1］ 黄志强.外科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2005.

［2］ 戈佳云，李晓，张小文，等.经脐单切口三通道腹腔镜胆囊切除术58例报告［J］.中国微创外科杂志，2011，11（11）:964-966.

［3］ 戈佳云，李怀玉，李晓，等.超声雾化吸入痰热清预防腹腔镜胆囊切除术后呼吸道感染的应用［J］.中国医药指南，2010，8（8）:291-292.

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