申书安

（河南省安阳市第三人民医院外五科，河南 安阳 455000）

不同MELD评分对肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除手术风险的预测价值

申书安

（河南省安阳市第三人民医院外五科，河南 安阳 455000）

目的 探讨MELD评分对肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除（LC）手术风险的预测价值。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月我院收治的100例行LC的肝硬化患者的临床资料，按照肝功能MELD评分进行分组，MELD评分＜14分组50例，MELD评分≥14分组50例。对比MELD评分＜14分组与≥14分组之间的术中出血量、术后并发症发生率、术后住院天数及住院费用。结果 MELD评分＜14分组的术中出血量明显少于、术后并发症发生率明显低于、术后住院天数明显短于及住院费用明显低于MELD评分≥14分组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。结论 MELD评分对术中出血量及术后并发症等手术风险的预测价值更高，可作为肝硬化患者LC术前肝功能评价的常规手段。

腹腔镜胆囊切除术；肝硬化；MELD评分

以往肝硬化是腹腔镜胆囊切除术（LC）的绝对禁忌证，肝硬化造成的肝功能损害、门静脉高压静脉曲张侧支循环开放、凝血功能异常及胆囊位置高等增加了LC的手术风险［1］。随着LC手术技术的不断发展，LC手术的禁忌证逐渐缩小，肝硬化已经不是LC手术的绝对禁忌证，但是肝硬化患者LC术前的风险评估仍然非常重要，尤其是术前肝脏储备功能的评价对手术风险的预测具有重要的价值［2］。终末期肝病模型（MELD）评分是美国Mayo提出的一种新的肝功能评价方法，其具有简单、连续，范围宽，区分度高等优点，适用于肝硬化、肝癌患者的临床预后分析［3］。本研究回顾性分析行LC的肝硬化患者100例行LC的肝硬化患者的临床资料，按照MELD评分进行分组对比，探讨MELD评分对肝硬化患者行LC手术风险的预测价值，希望能为肝硬化患者LC手术的开展提供一定的参考，报道如下。

1　资料与方法

1.1 研究对象：回顾性分析2010年1月至2014年12月我院收治的100例行LC的肝硬化患者的临床资料。纳入标准：①B超或CT发现肝硬化，并经肝组织活检确认。②胆囊结石、胆囊炎、胆囊腺瘤及胆囊息肉行LC；③Child-Pugh分级：A级和B级；MELD评分≤30分；④18岁＜年龄＜75岁；⑤临床资料完整者；排除标准：①Child-Pugh分级：C级；MELD评分＞30分；②年龄＜18岁或＞75岁；③临床资料不完整者。其中男60例，女40例，年龄32～69例，平均（53.43±10.58）岁。MELD评分＜14分85例（MELD评分＜14分组），≥14分39例（MELD评分≥14分组）。

表2 不同MELD评分组手术情况比较

1.2 方法

1.2.1 MELD评分系统：MELD计算公式为：R=0.957×In（肌酐mg/dL）+0.378×In（胆红素mg/d1）+1.120×In（INR）+0.643×病因（胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1）。

1.2.2 术前处理：患者入院后完善相关检查，进行心肺肝肾功能、凝血功能、腹部B超或CT检查，评估肝脏贮备功能和手术耐受性。术前给予禁饮食、补液、维持水电解质及酸碱失衡、预防性应用抗生素，对ChidB级或MELD评分≥14分的患者进行保肝治疗；并发腹水者应用白蛋白和利尿剂；国际标准化比值（INR）＞1.7者给予补充维生素K1和新鲜血浆；血小板（PLT）＜50×109者给予输注血小板；术前清洁肠道，术前30 min给予血凝酶2 ku，皮下注射。

1.2.3 手术方法：所有患者均由经验丰富的腹腔镜医师完成。气管插管全麻，采用标准四孔法实施手术，分别于脐下缘、剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm、腋前线平脐水平穿刺植入Trocar 。建立CO2人工气腹，压力维持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。解剖胆囊三角，显露术野。术中注意避免过度牵拉胆囊，解剖有困难时采用“漏斗技术”，首先确认胆囊管与胆囊的交界处。胆囊窝粘连严重者，逆行切除胆囊；胆囊周围有重要侧支循环者，采用胆囊次全切除术，避免大出血，术毕温氏孔放置腹腔引流管。

1.2.4 术后处理：术后禁饮食，给予肠外营养支持，常规给予抗生素预防感染，术后72 h拔除引流管。

1.2.5 统计学方法：采用SPSS14.0版统计学软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结　果

2.1 不同分组间一般资料比较：Child A级组和Child B级组的性别、年龄、肝硬化病因比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MELD评分＜14分组与MELD评分≥14分组的性别、年龄、肝硬化病因比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同分组间一般资料比较

2.2 不同MELD评分组手术情况比较：MELD评分＜14分组的术中出血量明显少于、术后并发症发生率明显低于、术后住院天数明显短于及住院费用明显低于MELD评分≥14分组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

3　讨　论

近年来，大量的研究发现，肝硬化患者胆囊结石的发生率明显高于正常人群［4］。国内调查发现肝硬化患者胆囊结石的发生率高达60%左右［5］。研究发现造成肝硬化患者胆囊结石发生率高的原因主要与下列因素有关［6］：①肝硬化患者肝功能损害，胆汁酸减少，导致胆固醇/胆盐的比值升高，并且胆汁酸减少后，其乳化作用减弱，胆固醇易于析出形成结晶沉淀，最终形成结石；②门静脉压力增高导致胆囊静脉压力升高，加之胆囊非特异性炎性反应，胆囊壁水肿、增厚，胆囊收缩、排空功能障碍，胆汁淤积，易形成结石；③胆囊非特异性炎症导致上皮细胞功能紊乱，使胆固醇结晶所需的蛋白合成分泌增加，易于形成结石；④肝硬化患者肠屏障功能减弱，易导致胆系感染，炎性细胞及脱落的上皮细胞可促进结石形成；⑤肝硬化脾功能亢进，使红细胞的破坏增加，血浆胆红素水平升高，且肝硬化患者结合胆红素载体蛋白明显减少，酶功能障碍，不能酯化非结合胆红素，导致色素性结石形成；⑥肝硬化患者肝脏对雌激素、生长抑素及前列腺素等激素的灭活功能减弱，使胆囊黏膜分泌吸收功能障碍，易导致结石形成［7］。另外，部分肝硬化患者合并胆囊息肉及胆囊腺瘤等，反复发作的胆道疾病可加剧肝功能的进一步恶化，严重的影响患者的生存质量，因此肝硬化患者行外科胆囊切除手术治疗的需求十分明显。

肝硬化患者肝脏的解剖结构形态和成分的改变导致血管位置变浅，门静脉压力增高造成血管迂曲裸露，加上凝血机制障碍，因此术中创面出血多且止血困难；术后可能发生胃肠道静脉破裂出血，并易发生肝细胞性黄疸、难治性腹水、肝性脑病、肾功能不全及肝功能损害进一步加重等并发症，甚至肝功能衰竭导致死亡［8］。鉴于以上原因，对于肝硬化合并胆囊疾病需行胆囊切除的患者无论是开腹手术还是腹腔镜手术均具有较高的手术风险。以往，传统开腹手术的病死率高达20%左右，此类患者被看做是LC手术的禁忌证［9］。但随着腹腔镜手术器械技术的不断发展，LC手术较以前视野更清楚精细、创伤更小、术后恢复更快，肝硬化已经不是LC手术的绝对禁忌证，大量的研究表明肝硬化患者LC手术总体上是安全可行的［10］。然而术中出血及术后并发症的发生仍是肝硬化患者行LC手术亟待解决的难题。临床研究发现术前对病情的评估尤其是肝脏储备功能的评估，对预判手术风险具有重要的意义［11］。科学的评估方法有助于手术医师预判术中出血量和术后并发症的发生，从而提前进行准备或直接将不适宜手术的患者剔除。

2000年Mayo诊所的Malinchoc等创立了MELD评分方法，其是一个包括胆红素、INR、肌酐和病因4项指标的回归系数组成的死亡风险预测公式，其中胆红素代表肝脏的分泌功能，INR代表肝脏的合成功能，肌酐代表肾功能，能较为客观的反映肝肾功能［12］。该方法最先被用于预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）患者的预后，其R值越大，风险越高，病死率越高。2001年Kamath等学者对此公式进行改良，自此以后，该评分方法的适用分为不断扩大，主要应用于：①TIPS的预后评估；②成人肝移植的评价；③预测肝硬化患者外科手术的风险。近年来，国内关于MELD评分的研究逐渐增多，但是多集中于失代偿期肝硬化及TIPS预后的分析，关于肝硬化患者MELD评分对LC手术风险的预测价值的研究，鲜见报道。本研究回顾性分析124例行LC手术的肝硬化患者的临床资料，按照MELD评分法进行分组比较，结果显示：MELD评分＜14分组的术中出血量明显少于、术后并发症发生率明显低于、术后住院天数明显短于及住院费用明显低于MELD评分≥14分组，差异具有统计学意义。

综上所述，MELD评分法更具客观性、科学性，对预判肝硬化患者LC术中出血量及术后并发症发生情况具有重要的指导意义。为了保障肝硬化患者LC手术的安全顺利开展，笔者建议经积极术前准备，MELD评分＜14分者实施LC手术可以有效降低手术风险。

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The Risk Prediction Value of MELD Score in Liver Cirrhosis Patients Implement Laparoscopic Cholecystectomy Surgery

SHEN Shu-an
（No.5 Department of Surgery， The People No.3 Hospital of Anyang， Anyang 455000， China）

Objective To investigate the he risk prediction value of MELD score in liver cirrhosis patients implement laparoscopic cholecystectomy surgery. Methods Retrospectively analysis the clinical data of 100 patients with liver cirrhosis who underwent LC from January 2010 - December 2014，MELD score＜14 group 50 cases， MELD score≥14 group 50 cases. Contrast the intraoperative blood loss， the incidence of postoperative complications，postoperative hospitalization days and hospitalization expenses of MELD score＜14 group and≥14 groups. Results The intraoperatie blood loss of MELD score＜14 group was less than MELD score≥14 group， the incidence of postoperative complications was lower than the MELD score≥14 group，the postoperative hospitalization days was shorter the MELD score≥14 group and hospitalization costs was lower than the MELD score≥14 group， has statistically significant difference（P＜0.05）. Conclusion The surgical risk prediction value of the MELD score is higher ； it can be used as a routine method in LC preoperative evaluation of liver function in patients with cirrhosis.

Laparoscopic cholecystectomy； Liver cirrhosis； MELD score

R657.4

B

1671-8194（2015）15-0073-03