梁 爽

（河北医科大学第三医院药剂科，河北 石家庄 050001）

万古霉素使用情况的调查分析

梁 爽

（河北医科大学第三医院药剂科，河北 石家庄 050001）

目的 了解万古霉素的使用情况，促进安全、有效、合理使用抗菌药物。方法 抽查某地区2014年上半年70例使用万古霉素的住院患者，就其用药指征、用法用量、病原学检查、联合用药情况等方面进行调查分析。结果 大部分病例使用合理，不合理病例主要表现在用药起点低、未进行药物监测等。结论 应进一步加强对此类药物用药监护，保证用药的合理性。

万古霉素；合理用药；抗菌药物

近年来，在医院感染中，革兰阳性菌比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手［1］。万古霉素属糖肽类抗生素，作为治疗MRSA的首选药物，被誉为是“抗生素的最后一道防线”。但随着万古霉素耐药菌感染病例的出现，其敏感性降低的问题已引起广大医务工作者的关注。为此卫生部下发了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）（简称《38号文件》）中，明确把万古霉素列为“特殊使用”类别管理，以保护这一药物，使其对临床抗菌治疗发挥更持久的作用。

为了解万古霉素应用情况，对某地区2014年上半年抽查的70例住院患者应用万古霉素情况进行专项调查和分析，以评价该药的使用情况，为临床合理应用提供依据。

1　资料与方法

1.1 临床资料：查阅抽查的70份使用万古霉素的住院病历，共70例。男44例，女26例，年龄最大90岁，最小2岁。平均年龄43岁。

1.2 调查方法：采用回顾性调查的方法，设计调查表，就患者的性别；年龄；诊断；万古霉素的用药指征、用法和疗程；细菌培养和药敏试验；联合用药等项目用Excel表分别进行统计整理。记录相关信息，参照药品说明书、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）和《38号文件》的有关规定等，对临床用药的合理性进行分析评价。

2　结　果

2.1 患者基本情况：70例使用万古霉素的患者中，男44例（62.85%），女26例（37.14%），年龄最大90岁，最小2岁。平均年龄43岁。住院天数4～138 d，平均为33 d。用药疗程为1～21 d，平均为7 d。其科室分布情况见表1。

表1 万古霉素使用科室分布情况

2.2 使用病种分布情况（原患疾病及感染分布情况）：70例使用万古霉素的住院患者的病种分布情况见表2。

表2 万古霉素使用病种分布情况

2.3 使用指证和病原学检测情况：在70例使用万古霉素的病例中根据病原学结果给药41例，占58.57%；经验用药29例，占41.43%。进行病原学检查64例，未进行病原学检查6例，送检率91.43%。经药敏试验示病原菌分布情况，见表3。

表3 万古霉素病原学检查情况

2.4 联合用药情况：70例病例中单用万古霉素治疗病例为54例，联合用药为15例，其中一联用药9例，二联用药2例，三联用药3例，四联用药1例。所调查病例中无四联以上联合用药。与万古霉素联用的药物按照频次由高到低排列如下：美罗培南（4例），亚胺培南西司他汀（3例），头孢甲肟（3例），伏立康唑（3例），哌拉西林他唑巴坦（3例），依替米星（1例）。

3　讨　论

根据患者的基本资料及科室分布情况，可知患者主要以男性（62.85%）为主，女性患者仅占37.14%。患者的当期诊断以呼吸系统感染为主。主要集中在ICU，感染科等科室。

3.1 适应证：万古霉素类的作用机制主要是抑制细菌细胞壁的形成，因而对革兰阳性菌有效；革兰阴性菌因其不能穿透其外层细胞膜而产生天然耐药；所以对多数革兰阴性菌、分枝杆菌、真菌等引起的感染无效［3］。针对敏感的金黄色葡萄球菌，万古霉素并不比青霉素更有活性，而且万古霉素对肺部MRSA感染活性低。万古霉素剂量增加并不能达到预期的治疗效果，反而出现更多的不良反应［4］。表2、表3显示，70例病历中约32.81%的患者是在未做细菌培养（7.14%）或细菌培养阴性（27.14%）的情况下使用万古霉素。在做细菌培养阳性的45个病例中，只有29例是革兰阳性菌，药敏试验显示万古霉素敏感。其余均为革兰阴性菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等）以及真菌（白色假丝酵母菌）。其中有5例患者属特殊使用，即老年或重症患者，感染严重，未见明确病原菌，若不及时控制感染，可能危及生命，被认为属于有合理依据的治疗用药。其余11例经验使用万古霉素的患者病例并没有明确和合理的用药指征。其中，病原学检查中虽为革兰阳性菌，但药敏试验中无万古霉素药敏结果而应用万古霉素的亦视为无明确用药指正。因此，万古霉素的使用虽大部分符合用药指征，但仍存在用药起点高，经验性用药欠合理等问题。

3.2 用法：70例使用万古霉素的住院患者中给药途径以静脉滴注为主，也包括2例口服和6例局部给药。抗菌药物使用指导原则指出万古霉素不宜用于局部用药和预防用药，口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。2例口服给药主要用于治疗假膜性肠炎为合理应用。局部给药主要为抗生素骨水泥主要用于治疗骨髓炎，慢性骨髓炎病变时间长，多有窦道、流脓，对患者的心理和生理打击大，长期不规则治疗使治疗费用大，治疗效果差。利用万古霉素骨水泥治疗疗效好、效果确切、复发率低［5］，因此，万古霉素骨水泥不失为是治疗骨髓炎的一种安全、有效的治疗手段［6］。

万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE）的时间依赖性抗菌药，使用疗程超过21 d，也是肾毒性发生的危险因素之一［7］。本次调查中的70例病例中，疗程1～21 d。其中用药时间最长的为21 d，用药时间＜7 d的原因有患者主动要求出院和因为查出革兰阴性菌感染而停用万古霉素。

3.3 联合用药：联合用药包括病原菌尚未明确的严重感染、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染等情况治疗。该院联合用药所占比例占所有病例的22.85%。其中，与万古霉素联合使用的品种主要为第三代头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂及碳青酶烯类药物，全面覆盖革兰阳性菌及阴性菌，若检测出真菌，使用三联法，其治疗效果较为满意。

万古霉素本身具有肾毒性和耳毒性，与氨基苷类抗菌药物（依替米星）联合使用时虽有协同作用，但同时也加重了肾脏负担。因此，临床在合并使用上述药物的时候，仍应慎重。

3.4 不良反应：70例患者中，未记载明显的不良反应。有1例儿科用药后出现耳不良反应，不排除万古霉素不良反应，后立即停药。但是均未进行血药浓度监测。万古霉素的治疗指数比较窄，且具有一定的肾、耳毒性。对万古霉素进行血药浓度监测，使其浓度维持在15～20 μg/mL［1］，可以提高其有效率，减少耐药菌产生的概率。因此，对于肾功能异常以及老年、儿童患者，使用万古霉素进行动态血药浓度监测，实施个体化给药方案是非常有必要的。

综上所述，通过对2014年上半年70例患者万古霉素使用情况分析，万古霉素在住院患者中的使用基本合理。但是，仍需加强临床医师对万古霉素规范化使用的认识，并严格掌握万古霉素的适应证，加强血药浓度监测，减少不良反应的发生。万古霉素为一类较为特殊的抗菌药物，不仅要求有严格适应证，在用法用量、注意事项等都有明确要求。目前，对于许多耐药的革兰阳性球菌引起的严重感染，万古霉素仍然是一线用药，尚没有更好的替代方案，特别是如MRSA、MRSE等引起感染。临床在使用过程中应加强对此类药物用药监护，谨慎使用万古霉素，减少其不合理使用。

［1］ 黄仲义，肖永红，张菁，等.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）［J］.中国新药与临床杂志，2011，30（8）:561-564.

［2］ 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医药［2004］285号，2004-10-09.

［3］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2007:92-93.

［4］ 陈宏斌，王辉.关注万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌［J］.中华医学信息导报，2008，23（20）:14-15.

［5］ 周烈超，杨英年，李华.万古霉素骨水泥填塞治疗慢性骨髓炎［J］.生物骨科材料与临床研究，2011，8（6）:32-34.

［6］ 宋庆华，赵望明，许安荣，等.万古霉素骨水泥治疗骨髓炎的临床疗效分析［J］.实用骨科杂志，2012，18（6）:570-572.

［7］ Chow AW，Azar RM.Glycopeptidesand nephrotoxicity ［J］.Intensive Care Med，1994，20（Suppl 4）:s23-s29.

Survey and Analysis on 70 Cases of Patients using Vancomycins

LIANG Shuang
（Department of Pharmacy， the Third Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050001， China）

Objective To investigate the application of vancomycins. Methods A total of 70 inpatients used vancomycins in 2014 in a hosptial were investigated and analyzed in respect of the indications of medication， usage， examination of etiology， combination use of antibacterials. Results The most cases use of vancomycin are reasonable， the unreasonable drug use cases are mainly manifested in the low starting point， and no drug monitoring. Conclusion Regulation of antibacterials should be further improved， more manpower and material inputs on clinical edication monitoring need to be strengthened.

Vancomycin； Rational drug use； Antibacterials

R969.3

B

1671-8194（2015）15-0016-03