黎巧明 梁小丽 刘 娜 徐永谊

广州市妇女儿童医疗中心药学部，广州 510623

在儿科疾病中急性呼吸道感染是最为常见的疾病类型，而住院患儿的主要疾病为小儿肺炎[1]。咳嗽咳痰是此类疾病的常见症状；痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，可刺激呼吸道黏膜而引起咳嗽，并可加重感染；咳嗽是机体的一种保护性反射动作，藉此可以将气管内的痰液及异物排出体外，以保护呼吸道的清洁度与畅通性。咳嗽伴有痰液排出则称为咳痰；痰的性状往往对于疾病的诊断有着指示的意义，例如大量粉红色泡沫样痰提示急性左心衰，铁锈色痰则多见于链球菌性肺炎等[2]。祛痰药是一类可以使痰液黏稠度降低且易于咯出，或加速呼吸道黏膜纤毛运动，使痰液的转运功能改善的药物，间接发挥镇咳平喘的作用，有利于防止继发性感染。在选择祛痰药时应选择不良反应轻且易于服用的药物，一般儿童祛痰药主要剂型为口服的散剂和溶液。

1 祛痰药的分类

祛痰药按其作用机制可分为3类。①恶心性祛痰药：主要是通过刺激胃黏膜来使患者产生轻微的恶心感，反射性地增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液使其更易排出，适用于呼吸道炎症痰液黏稠又难以咳出的患者，如氯化铵、愈创木酚甘油醚等。②黏痰溶解药：主要使痰液中的黏性成分(主要是黏多糖和DNA)分解，降低其黏度，使痰液易于咳出。属于这一类药物的有羧甲司坦、溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索、桃金娘油、桉柠蒎等[3]。③刺激性祛痰药：一些挥发性物质，如桉叶油、复方安息香酊等，1～4 ml／次，加入于 500 ml沸水中，利用蒸汽刺激患者呼吸道，起到稀释痰液，加速痰液排出的效果。此方法既可减少痰量，又能矫正痰的恶臭，并有抗菌消炎的作用。这类药适合急性呼吸道炎症初期，痰少而黏滞且不易咯出的情况。但因给药不方便，此类祛痰药目前已很少应用[4]。

2 祛痰药的选择

在呼吸道炎症的发病初期建议选用恶心性祛痰药来进行治疗，能够有效地减轻症状。此类药物刺激性较大，为了减少患者的不适感可通过多饮水或与牛奶等一起服用。此类药物品种较少，主要有复方甘草口服液，由于其口感差、刺激性大，小儿服药依从性差，所以在小儿中较少使用。

对各种原因引起痰黏而不易咳出的患者，首选盐酸溴己新。盐酸溴己新是黏痰溶解药，治疗白色黏痰的效果尤为显著，还可选用盐酸氨溴索，其为润滑性祛痰药，能使呼吸道黏液的性质趋于正常，以利于排出。

对咯痰困难及肺合并危急状态的患者，其主要目的在于湿化气道，因此，可将生理盐水进行超声雾化吸入。此外，可应用黏痰溶解药，如口服羧甲司坦、溴已新，还可以雾化吸入乙酰半胱氨酸，但其药物刺激性较大，建议与支气管扩张药联用。

当痰量较多时，不宜使用镇咳药，此类药物会阻断咳嗽反射，导致痰液滞留气道内，不但影响患者的呼吸功能，更易导致继发性感染，因此，应当以祛痰为主，止咳为辅。

3 儿科常用的祛痰药

3.1 盐酸溴己新

盐酸溴己新可以使痰液中的黏多糖纤维化和裂解，使痰液黏稠度降低、分泌增加，从而使痰液稀释，有利于痰液的咳出，使呼吸道保持通畅。盐酸溴己新在与抗生素联用时能够辅助治疗呼吸道感染，并加速抗生素药效的发挥[5]。克洛己新是盐酸溴己新与头孢克洛组成的复方制剂，临床上广泛适应于治疗因敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出的患者。

注意事项：胃肠道疾病、肝肾功能损害者慎用。

3.2 氨溴索

氨溴索为黏液溶解剂，可以提高支气管纤毛运动、刺激肺细胞合成和分泌表面活性物质。此表面活性物质有抗黏的功能，可以维持肺部稳定及末端气道的通畅，进而提高肺细支气管的清除功能。同时它还作为一种调节浆液及黏液性分泌的因子，改变痰的流变特性，降低痰液黏度，使痰液易于咳出，适用于急、慢性支气管炎伴痰液黏稠不易咳出的患者及呼吸道疾病术后预防痰液堵塞。氨溴特罗口服液是由盐酸氨溴索和盐酸克仑特罗组成的复方制剂，盐酸克仑特罗为选择性β-受体激动剂，可松弛支气管平滑肌，增强纤毛运动，溶解黏液，促进痰液排出[6]。

注意事项：避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，使稀化的痰液堵塞气道，既影响呼吸又易引发感染[7]。

3.3 乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸化学结构中的巯基可使黏蛋白的双硫键断裂，降低痰液的黏度，使痰容易咳出，不仅能溶解白痰也能溶解脓性痰，适用于慢性支气管炎等咳嗽伴有痰液黏稠不易咳出的患者。临床上乙酰半胱氨酸主要有口服的散剂和供雾化吸入的气雾剂两种。

注意事项：有支气管哮喘史患者禁用。

3.4 羧甲司坦

羧甲司坦为黏液调节剂，能够加速支气管腺体的分泌，减少痰液黏稠性，使其更易排出，在治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病引发的咳嗽、咳痰中效果显著。

注意事项：消化道溃疡活动期患者禁用，避免同时服用强镇咳药，以免痰液堵塞气道。

3.5 愈创酚醚衍生物

主要包括愈创甘油醚、愈创木酚甘油醚、愈创木酚磺酸钾等。愈创酚醚衍生物是一类刺激性祛痰药，口服后能够刺激胃黏膜，加速呼吸道腺体分泌，稀释痰液，加速痰液排出；同时，还有一定的消毒防腐作用，大剂量使用可松弛支气管平滑肌；可用于支气管炎、慢性化脓性支气管炎及支气管扩张等咳嗽多痰患者[8-9]。在临床实践中，愈创酚醚衍生物常与其他药物为伍制成复方制剂使用，是因为呼吸系统疾病常以咳嗽、咳痰、喘息为共同特点，互为因果，三者既可以单独出现，又时常同时存在，并且互相促进或加重，并常常伴有发热、鼻塞、流涕等症状，为了取得协同疗效，常将几种对症治疗药物配伍使用。

注意事项：消化道溃疡患者慎用。

3.6 桉柠蒎肠溶软胶囊、标准桃金娘油肠溶胶囊

两者均为黏液溶解性祛痰药。桉柠蒎肠溶软胶囊能够重建呼吸道纤毛消除系统，恢复呼吸道的自净功能，从而达到增加纤毛运动、稀释黏液、促进排除的目的[10-11]。桉柠蒎肠溶软胶囊还具有一定的抗炎作用，能够缓解炎症所引起的支气管黏膜肿胀现象，对于细菌、真菌也有较好的灭杀作用[12-13]，长期使用能够有效改善慢性呼吸道炎症，一般应用后患者的排痰次数会增加。桉柠蒎肠溶软胶囊的作用机制与标准桃金娘油相同，临床应用广泛，对呼吸系统疾病、耳疾病、喉疾病等均有良好的疗效[14-16]。

注意事项：宜于餐前30 min用凉开水整粒吞服。

3.7 来源于中草药的祛痰药

具有祛痰作用的中草药的有效成分是植物皂甙(皂碱体)，植物皂甙能刺激胃黏膜，发挥恶心性祛痰作用，如桔梗、远志、沙参、白芥子、前胡、紫菀、款冬花、天南星、半夏、白前、鲜竹沥、甘草、麦冬、川贝、陈皮等，都具有不同程度的祛痰作用[17-20]。中医将痰分为寒痰、风痰、热痰、湿痰及燥痰等，有温化寒痰、祛风化痰、清热化痰、燥湿化痰、润燥化痰等辨证施治的方法。不同的中药通过辨证施治，单味、单方、复方、多法都能达到良好的疗效。中药的复方制剂常兼具祛痰、止咳和平喘的作用，且性质温和[21-22]。此类药品品种繁多，组成复方制剂后被广泛应用于西医中，但是不同药品间往往含有相同的中药成分，如小儿化痰止咳糖浆、肺力咳合剂、蛇胆陈皮口服液、小儿肺热咳喘口服液、小儿葫芦散、小儿惊风七厘散、猴枣牛黄散、小儿清肺颗粒、桔贝合剂、百咳宁颗粒、小儿清热利肺口服液等[23-25]。

4 小结

由于祛痰药的单、复方制剂极多，所以医师在临床使用和药师调配处方时必须牢记其主要成分，遵循经济合理的遴选药物原则，根据患儿的病情选择合理的药物，避免不合理用药和重复用药的情况发生。

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