马宁

三级医院发挥在医学科学、技术创新和人才培养方面引领作用，二级医院侧重恢复期及稳定期患者的后续治疗，基层医疗机构侧重常见病和慢性病护理。

9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出有计划地实现分级诊疗模式，逐步改善城市三级医院看病“一号难求”而基层医疗机构门可罗雀的现状，从而有效分流就医人群，提升百姓就医体验。

分级诊疗可以概括为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。基层首诊是基础，双向转诊、急慢分治是路径，上下联动是保障。面对改革，如何实现不同医疗机构功能互补、资源联动、协同发展？现从4个方面谈谈如何破阻前行，优化诊疗服务体系和秩序。

提升实力 强化基层首诊

基层首诊作为分级诊疗的基础，要能让患者在自愿原则下将首诊放在基层医疗卫生机构，指导意见提出，到2017年实现基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。而《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，一级医院诊疗人次仅占医院诊疗人次的7.17%，入院人数也仅占医院入院人数的5.7%，要让群众自愿将首诊放在基层，必须从硬实力与软实力两方面提升基层医疗机构卫生服务能力，赢取百姓对基层医疗机构的信任。

硬实力提升中，科学布局基层医疗卫生机构，实现城乡居民全覆盖。按填平补齐原则，加强县级公立医院临床专科建设，加强县域内常见病、多发病相关专业，提升县级公立医院服务能力。在具备能力和保障安全前提下，适当放开公立医院医疗技术临床应用限制。

软实力提升的关键在于加强基层医疗卫生人才队伍建设。指导意见提出，要培养全科医生，提升基层在岗医师学历层次，每万名城市居民拥有两名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有一名以上全科医生。2013年末卫生技术人员学历构成显示，本科及以上仅占28.5%，1/4的高学历卫生技术人员集中在城市三级医院，基层医疗机构高层次人才更为缺乏，因此，如何吸引并长期留住高水平优秀医护人员成为解决问题的根本。笔者认为，可从适当提高基层医护人员工资待遇、拓宽其晋升空间方面加强基层医疗机构对医护人员的吸引力。

打破壁垒 畅通双向转诊

三级医院与基层医疗卫生机构等构建的双向转诊、急慢分治，一定程度上实现了优质医疗资源共享，但由于医疗资源配置不平衡，双向转诊仍有不足。基层医疗机构药品短缺、没有详细转诊标准、机构间缺乏信息沟通及医保体制束缚等，造成当前“下转困难”的现象。

对于此问题，应鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，并合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，以满足患者需求。

对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，应通过制定和落实入出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。另外，应完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线，促进患者有序流动。

划定职能 明确急慢分治

分级诊疗首先要明确各级医院的主要职能，指导意见指出，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院则主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等，提供治疗、康复、护理服务。

由各级医院的主要职能分工可以看出，三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，二级医院侧重于恢复期以及稳定期患者的后续治疗，基层医疗机构侧重常见病和慢性病护理，各级医院各司其职，各有明确的重点工作，提高全社会医疗系统的运行效率。通过此环节，能极大改善病患就医体验，大医院彻夜排队挂号的现象会得到很大缓解。

共享资源 保障上下联动

指导意见提出，整合推进区域医疗资源共享，构建医疗联合体，提升基层医疗卫生服务能力。2013年前后，北京部分医院组成了医疗联合体，如由武警北京市总医院（二级）、朝阳区第二医院（二级）、六里屯社区卫生服务中心、高碑店社区卫生服务中心等组成的朝阳医院医疗联合体，但其间问题重重。联合体内部各医院财政来源和行政归属不同，各医疗机构管理者只关注自身利益增长，松散结合隐藏着医疗联合体内部医疗资源与市场的竞争，医疗联合体形同虚设，无法达到三级医院对基层医疗机构的帮扶作用。

医疗联合体要有效地为分级诊疗发挥作用，必须以业务、技术、管理、资产等为纽带，突破体制约束，引入新的管理体制和运行机制，如股份制、股份合作制等，使医院管理体制、运行机制、运作效率优化。

同時，地方卫生行政部门应及时出台医疗联合体实施过程的医师多点执业配套文件，在体制上打破医师在医疗联合体内部进行医疗行为的壁垒；发展互联网、大数据等信息技术手段，鼓励二、三级医院向基层卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断等服务，使优质医疗资源下沉、满足患者医疗技术需求、降低患者医疗成本，使患者能够科学地流动。