金红花 哈虹 张吉金

摘要：妇人因产而耗气伤血致气血两虚，气虚不能生血、摄血，并且因津血同源，导致乳汁缺少及乳汁自溢的现象。本案治疗中天津哈氏妇科流派传承人张吉金教授从气血津液及络病学理论辨证，补益气血，补气摄血，以补为通的方法得到了满意的疗效。

关键词：产后缺乳；漏乳；络病学；气血虚弱；@张吉金

中图分类号：R271. 43

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）04-0013-03张吉金教授为天津中医药大学第一附属医院主任医师，天津市名老中医，曾师从著名中医妇科专家哈荔田教授，系哈氏医学第四代传人，长于月经病和各种妇科疑难杂病的诊治，辨证精准，处方用药严谨简练。2012年成功申报了国家中医药管理局天津哈氏妇科学术流派传承工作室，为天津市第一家中医学术流派研究工作室。笔者有幸随张吉金教授临诊，受益匪浅。本文即从络病学角度将张吉金教授治疗产后气血虚弱型缺乳伴漏乳的学术思想和临床经验做一介绍。1 病因病机缺乳病名始于隋.《诸病源侯论》认为“缺乳皆因津液暴竭、经血不足而导致”。张景岳在《景岳全书》言“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下行为经，上行为乳”。宋代陈无择《三因极一病证方论》云：“产妇有二种乳脉不行，有气血盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者。虚当补之，盛当疏之”。《妇人大全良方》云：“妇人乳汁不行，皆有气血虚弱，经络不调所致”。综上所述乳汁乃由气血所化生，“无气则乳无以化，无血则乳无以生”[1]。若气血亏虚，津液不足，则致乳汁减少或不足。《妇人大全良方》云：“产后乳汁自出，盖是身虚所致，宜服补药以止之。”《景岳全书·妇人规》日：“产后乳自出，乃阳明胃气之不固，当分有火无火而治之。无火而泄不止，由气虚也，宜八珍汤、十全大补汤。”因此若产妇乳汁缺少的同时，若亦出现乳汁自溢，其病因为产后气血耗损，化源不足而摄纳无权之故。2从络病学论气血虚弱所致缺乳及漏乳脉络具有渗灌气血、濡养代谢、津血互换的功能特点，对保障“气主煦之”、“血主濡之”功能的正常发挥具有重要作用。气血是脉络发挥功能的物质基础，络中气血充沛、输布渗灌正常则五脏六腑、四肢百骸皆得其养，即可发挥正常的生理功能。络虚是指络中气血阴阳生成乏源，络中气血不足，络虚不荣导致脏腑百骸失其荣养的病理变化及脉络自身虚而不荣的病理变化。并且不论因虚、因实、因外邪、因内伤、因痰湿、因瘀血等病因，络病病理机制的共同之处在于络脉输布渗灌气血的功能受到障碍最终导致络脉的“不通”[2]。因此若因产后损伤气血致气血两虚，则导致乳汁生成减少的同时，经络白身失其濡养，络虚不荣乳络，乳络中的贯通营卫、环流经气、渗灌气血、津血互化的生理功能下降最终导致乳络不通，亦导致乳汁的输布障碍，致乳汁缺少。并且气为血之帅，血为气之母，经络之气可以帅血、运血、摄血，脉络之血可以濡养气络。现因产而致伤气耗血，络脉失于气血温煦濡养的功能，因此而致络脉虚而不荣，这种病理变化又导致其络脉功能结构损伤的病变[3]，因此而又加重络脉的渗灌气血、濡养代谢、津血互换功能的正常发挥而加重气血的虚损。因此在治疗上，张吉金教授取其叶天士络虚病“通补最宜”的观点，以荣养络脉药为主，配合多种通络之法益气补血摄血，使无形之气速生有形之血，使气盛血旺，气血充沛，以补气固摄，以补为通，统摄有权，以达到乳有所生、乳有所摄，增加泌乳量的同时亦使固摄漏出之乳汁的目的。3治疗方法张吉金教授从清代叶天士“大凡络虚，通补最宜”的原则考虑，方以傅青主的通乳丹（人参、生黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗、七孔猪蹄）加减，方药选用益气补血、荣养络脉之品，以补药之体作通药之用，再适当配伍通络之品。益气药重用生黄芪，以其味轻，专于气分而达表，扶元阳，充腠理，气旺血行；党参补中益气，气无形，血则有形，有形不能速生，必得无形之气以生之。鹿角片补肾助阳，温通督脉，元气旺盛，奇阳充沛，自可流经充络。盖血不自生，须得阳气之药乃生.阳升则阴长，血乃旺矣。三药合用为君药，共凑补气益血，养血化乳，收涩固摄以疗乳汁自出。产后自汗多因素体虚弱，加之因产而耗气伤血，气血亏损，营卫失和，营卫不固，气虚失密无权，阴不内守而致。故用芪、参补气固摄亦可止汗。炒白术人阳明胃，循经达乳，起健脾和胃、运气利血之功；当归，甘温补血，辛散活血，为补血之要药，既养血以助乳汁化源，又活血使乳汁通畅；阴血涩少，络道失荣，用麦冬“补胃阴以通络，而脉得所资。”（《本草思辨录》），“乳汁不开，用此则能通活”（《本草求真》）；山药补脾养胃，养后天以助气血生化之源，诸四者合用为臣药，助君药畅血中之元气，生血脉而贯通营阴，养血活血，滋荣络脉，又有滋助乳汁之源泉，津血同源，有益乳汁的生成。王不留行《本草纲目》称其“通血脉，下乳汁之神品”；穿山甲人厥阴、阳明两经，气腥而窜，能通达经络，疏通气血而下乳，王不留行和穿山甲合用，增强疗效。李时珍在《本草纲目》中就说“穿山甲、王不留行，妇人服了乳长流”；煅鹅管石补肺通乳；《卫生宝鉴》谓：“瞿麦破血通经下乳”；生麦芽《中国药典》谓：“健脾和胃通乳，用于脾虚食少，乳汁郁积”；丝瓜络《本草再新》谓：“通经络，和血脉，化痰顺气，”诸通络药并用以助补气药“以补为通”的作用；天花粉清热生津，津血同源，因此而有助于乳汁的生成；羌活、独活、桑枝祛风胜湿、止痛而治疗患者受风后的右肩部疼痛。以上诸药合用为佐药，在君臣药的基础上令气行脉通，使络脉通畅。桔梗《中药形性经验鉴别法》所述有催乳作用，并有开提肺气，升载阳气之功，乳房属阳明经，位于上焦，方中借其上升之力，以为舟揖之用，故作为使药。全方诸药合用生化有源，使气盛血旺，气血充沛，统摄有权，共起生血、理血、摄血，产乳、行乳、摄乳之效。4病案举隅患者，女，32岁，2013年6月初诊，足月剖宫产后2月，泌乳不足，乳汁清稀，乳房柔软，并且乳儿吸吮空后1.5h左右开始乳汁自出，渗透上衣，夜间加重，可渗透上衣及大面积床单，须经4h左右储蓄积存后乳房才可感到胀感，伴有面色少华、神疲体倦，自汗，受风后右肩部疼痛，舌淡苔薄白，脉细弱。张吉金教授予生黄芪30g，当归10g，炒白术18g，山药15g，王不留行10g，煅鹅管石20g，鹿角片20g（先煎），瞿麦10g，生麦芽30g，天花粉15g，麦冬15g，桔梗10g，穿山甲5g，党参15g，丝瓜络10g，羌活10g，独活10g，桑枝15g。患者服3剂后开始乳房渐起，乳汁增多，并且漏乳明显缓解，白天仍有渗透上衣，但次数及量明显减少，坚持时间由原来1.5h延长至2.5h.而夜间不再出现渗透床单的情况，神疲乏力好转，脉渐有力。二诊原法再服7剂后乳汁基本可满足乳儿喂养需要，无乳汁自出的症状，并且诸症悉解。随后嘱其注意饮食，均衡营养。5讨论妇女以血为本，妇人怀胎十月气血下聚养胎，以及因产而失血，气随血耗而加重了气血两虚的证候，并且气血不足不能荣养脉络，络虚不荣，最终亦出现“不通”，“不通”又影响乳汁的正常输布而加重乳汁的缺少，其中气不摄血，津血同源又可导致乳汁自溢的症状。故辨证治疗中张吉金教授从气血津液辨证及络病辨证出发采取补益气血，以补为通的治法得到了满意的疗效。气血津液辨证与络病辨证是相互交叉并重叠的临床中医辨证方法[4]。因此将两种辨证方法共同应用于疾病治疗中，特别是内伤疑难杂病和外感重症中可为临床诊断及治疗提供更为有力的依据，并可进一步提高中医辨证施治的疗效，值得进一步深入研究。参考文献：[1]苏慧森，袁媛，张晓伏产后缺乳的特色分型与治疗经验[J].中华中医药杂志.2012，27（3）：642 - 643.[2]吴以岭.络病病机探析[J].中医杂志.2005，46（4）：243 -245.[3]袁国强，吴以岭，魏聪，等.脉络病变基本病机探析[J].中医杂志. 2012，53 （13）：1088-1091[4]吴以岭.络病学[M].北京：中国中医药出版社，2006：63.（收稿日期：2014-10-29）