丁绍祥

青海省康乐医院，青海 西宁 810006

心房颤动（简称房颤）是常见室上性心律失常，随年龄增大其发病率增加［1］。目前，尽管对房颤发病机制理解更深入，治疗的药物种类和数量更多，手段不断突破传统，可选择方案越来越宽，各种干预措施不断完善并趋合理［2］，但房颤发病率和死亡率并没有降低［3］。因此，进一步认识房颤病因和发病机制，分析其病理和生理因素，明确治疗目的、各环节干预意义及最终获益，有利于切实反应房颤相关危因素真实状况，以便在顺应机体生理机制前提下，最大限度降低病理危害及意外发生，提高患者生活质量并延长寿命。

1 房颤的病因和发病机制

房颤是严重的心房肌电紊乱，其病因从电生理角度分析，分原发性和继发性。前者多与遗传有关，存在相应离子通道变异，降低心肌电自身代偿范围，为心房肌细胞微结构改变。其发生频率与持续时间不仅与相应基因变异程度和数量有关，也与即时应激强度及机体对应激反应程度有关；后者包括加重心房前后负荷致其结构改变或影响心房肌供血及神经内分泌紊乱超越心房心肌电自身代偿范围。

房颤发病机制从电生理角度分传导异常和起源异常及两者相结合。传导异常主要与传导基质有关，以心脏异质性增大，心肌结构重构和特殊的解剖部位为主要因素；起源异常与心肌兴奋性有关，以心肌电重构及心肌细胞膜稳定性下降为主要因素，好发于特定的部位。但起源异常与传导异常是相对的，往往合并存在并互为条件［4］。

心房有较多的移行区及众多的腔口和界脊，加之并没有明确分化的神经传导系统，易致复极非同步。而心房肌动作电位无明显平台期，复极时间缩短利于其复极同步化，特别是2相平台期的缩短，于心肌异质性增大时可避免2相折返和微折返的发生［5］。动作电位时程缩短尽管利于复极同步化，但使其可兴奋间期延长，易为异位激动所除极，不利于除极同步化。在心房肌功能完好时，兴奋节律点受控于窦房结，从而确保除极的同步性。但心房肌较薄、代偿功能较低，易受损伤，且环肺静脉口肌袖细胞存在自律性［6］，于心肌受损时，为异位激动提供了可能，进而为房颤的起源和维持提供了基础。

2 房颤的一般治疗

房颤治疗分复律和心室率控制并抗血栓。复律不仅要考虑房颤发生的频次、持续时间和临床症状，尚需结合患者年龄、心房结构、致病因素和既往治疗等进行综合评估。尽管节律控制符合生理模式，但其能持续多久，且复律时药物的副作用或侵入性治疗的损伤及其并发症均需评估。对心房结构损伤不严重患者，早期复律可能是较合理方案，避免或延缓心肌电进一步紊乱加重其结构损害，进而因结构不可逆损害致持续性心肌电紊乱。而对那些因心房肌损伤所致房颤于持续时间较长，心房肌损伤较重，加之基础疾病本身及年龄因素致心房肌损伤的不可逆性，控制心室率和抗血栓可能是较好的选择。但抗栓治疗尚需评估出血风险［7］。

房颤治疗初始无一例外均应行基础治疗，其目的为避免诱导或加重房颤存在的因素［8］。研究显示，合理运动可降低房颤发生风险［9］。药物等治疗是在基础干预效果不佳并存在不可抗拒因素的条件下实施。对年轻患者，基础治疗存在逆转房颤的可能；而对伴有基础疾病患者，原发病与房颤可能存在一定的相关性，房颤转归不同程度依赖于基础疾病的治疗［10］。

房颤时，心房失去其生理功能，心房肌失去节律性收缩，其扮演的角色更像是大血管。而与大血管不同的是，其血液流动并非层流效应，心房腔室壁血液相对瘀滞，加之心房内膜结构完整性下降，易激活内源性凝血途径，这也是房颤时心房内血栓形成的主要原因。无症状房颤只是其临床表现的差异，仍有较高的血栓形成和栓塞的风险，同样需要治疗［11］。至于心房肌无序收缩使心房内血液受力不均一，剪切力增大易于激活血小板，于房颤过度电紊乱削弱其心房肌收缩的同一性而使因心房肌收缩致心房内血液间剪切力增大的幅度降低，故房颤时血小板的激活致血栓形成并不占主导地位。因此，对房颤的抗血栓治疗以抗凝为主，阿司匹林单药治疗不能作为房颤卒中的预防［12］。由于左心耳血流缓慢，为房颤90%血栓来源，故已成治疗靶向并临床可行［13-14］，临床越来越多地应用于抗凝禁忌患者［15］。

2.1 复律治疗的选择

房颤复律除药物和电复律外，电隔离正日益成为重要手段［16］。药物复律临床常用，其机制为延长心肌动作电位时程，使更多的兴奋落入不应期，进而实现心房肌除极同步化；电复律多在紧急条件下使用，更多地充当治疗手段，而非治疗过程；

电隔离属侵入性治疗，对心房本身造成不同程度损伤，且可能成为紊乱心肌电起源或加重心肌电紊乱［17］。其目的在于隔离异质性较高区域并恢复心肌除复极同步性，阻断折返并改善心肌电传导。但这种损伤性治疗毕竟有违脏器自身生物学特征，不能从根本上消除其病因，只是在特定时限内改善其功能，有其一定的适用范围［18］。

因房颤病因的复杂性和个体的差异性，由侵入治疗造成的心房肌损害与药物治疗及房颤持续时本身所造成的心房肌损害之间的比较较为困难。尽管荟萃分析显示，早期行电隔离较药物治疗能更好地维持窦律［19］，但消融技术与术者操作技能有关，存在一定的风险和不确定性，对大多数患者并不是一个简单的治疗过程［20］。因此，没有基础和内科治疗的消融，可能并不合适，且射频消融术相关研究也缺乏长期资料，在目前尚无具体指南可遵循的条件下，有可能导致侵入性治疗的滥用。RAAFT-2试验也仅推荐部分房颤患者行肺静脉隔离作为一线治疗［21］。2012 HRS/EHRA/ECAS房颤消融指南推荐使用至少一种抗心律失常药物治疗失败的阵发性房颤行消融术，抗心律失常药物治疗未失败的阵发性房颤行消融术推荐强度减低［22］。此外，射频消融术后房颤复发常见［23］。在初发阵发性房颤或慢性持续性房颤患者中，射频消融术的益处充其量也就是不确定而已［24］。

2.2 原发性心肌电紊乱致房颤的治疗

原发性电生理异常多为心肌细胞膜离子通道变异，部分有明确的家族病史［25］。其发生房颤的概率在相同遗传背景条件下处决于脏器自身结构的完整性和内环境的稳定性；而在外因一定条件下，处决于遗传变异程度。为相应通道代偿储备功能降低，在内环境改变和结构受损时易诱导早复极和触发活动致心肌除复极非同步，进而诱发心律失常［26］。

原发性心肌电紊乱所致房颤初始发病往往较年轻，心房结构相对完整，多为孤立性或阵发性房颤［27］。由于房颤时心肌电重构能抑制心肌电进一步紊乱，故早期多能自行终止［28］。治疗目的主要是恢复窦性心律，以基础治疗为主。效果不佳者应药物干预，既可直接复律，也可诱导复律，具体应结合临床，紧急条件下宜行电复律。但并非所有患者均适合药物治疗，对药物治疗不佳或存在禁忌患者，且心房结构损伤在一定的范围内，房颤持续或反复发作，应考虑侵入性电隔离，保证心房肌除复极同步性，避免其结构进一步损伤。由于房颤治疗的高度个体化，没有固定模式，在掌握患者临床资料和目前最佳研究证据的同时，尚需考虑患者的价值、意愿，并结合所能获取的医疗资源及医者自身临床经验，以求患者最佳获益。但除基础治疗外，其他任何治疗只能是一种利弊的取舍。而随时间推移，心房结构损伤日益严重，房颤逐渐转为持续性，预防栓塞无疑成为最现实的问题［29］。此时，复律意义逐渐减低，控制心室率和抗血栓无疑是治疗的主要方式［30］。

2.3 继发性心肌电紊乱致房颤治疗

继发性房颤主要为外因所致心脏结构改变和/或内环境失调，其治疗原则上更应重视消除诱因，加强基础治疗，且必需适时对心房的结构特征及诱因本身的性质特点加以评估。因房颤的治疗是综合治疗，脏器结构的改变存在可逆与不可逆，且病因并非均能消除或人为改变，故在强调对因处理的同时，重视临床数据的采集与分析。

在心房器质性病变过程中，阵发性房颤早期提示心房结构损伤累积效应已达一定临界范围，在特定的神经内分泌环境下加重其电生理功能紊乱而出现严重心肌电紊乱［31］。尽管房颤时其电重构是抑制房颤形成，但房颤加重结构损伤［32］。而结构损伤降低其代偿功能，损伤累及达一定限度，超越电生理代偿范围致心肌电紊乱，反复致持续性或永久性房颤。因此，早期尽可能维持窦律不失为明智之策［33］，能否维持及如何维持要结合临床，重点考虑患者心房结构及内环境影响。阵发性房颤或为永久性房颤早期表现，或为内环境超越机体自身代偿功能的表现，而房颤在老年患者中增多更多的是其脏器生理功能减退的表现,易合并心律失常［34］。在损伤因素无法消除条件下，心房结构损害只能是渐进的过程，早期复律虽可延缓症状，避免其并发症过早出现，但终究无法改变心肌电紊乱的最终结局。在这一过程中，复律的意义并非在于结果的改变，而是在于对进程的影响。复律何时终止，如何对心房结构损害达一定程度的房颤进行治疗，本身就是两难的选择。积极的治疗可能对窦律的维持不会太久却又加重心房肌的损伤；心率的控制及抗凝治疗本身在其固有风险的基础上，因房颤的持续使患者可能丧失最终的复律机会。此时，无论何种选择，均没有对错之分，只能是在尊重患者选择的基础上顺应机体自身的规律，最终的治疗只能是后者。

3 小结

房颤治疗没有固定模式，越短的病程和相对正常的结构，节律控制有较高的成功率并能延缓病程进展；反之，节律控制不易维持并加速心房肌电紊乱。房颤治疗需要循证医学指导，而循证医学本身需要有严谨的理论，盲目地治疗，特别是有创治疗的滥用，有可能带来不为所知的灾难。

医学治疗的目的是回归人文，没有真正意义上的无疾而终，生命从其形成到衰老死亡是一自然过程，最终承载这一程序的演变是内在基因和外界环境共同调控的脏器结构的改变。尽管医学已发展到细胞分子水平，但其自身的使命更多的是预防和治疗外因对生命进程的影响并认识人类自身。医学最完美境界也只是无差错过程，而并不能改变自然规律。房颤的治疗是基于对其病因和发病机制的理解，由于病因的不同及个体遗传背景的差异，其治疗也没有固定模式。随人口老年化和人们生活方式的改变，房颤正成为未来健康的严峻挑战［35］。

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