吴燕玲 陶黎明 胡贤春 邹彩亮 王洪云 疏云 夏小龙

胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻的疗效

吴燕玲 陶黎明 胡贤春 邹彩亮 王洪云 疏云 夏小龙

目的 探讨胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻的疗效。方法 选取30例恶性胆道梗阻患者作为研究对象，采用胆道支架置入联合三维适形放疗治疗，观察其临床症状改善情况。结果 30例患者均完成治疗治疗后26例患者复查CT，其中14例患者靶区肿瘤明显缩小，12例患者肿瘤无明显改善，肿瘤控制率53.8%。治疗后患者TBIL和DBIL水平均明显下降，治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 恶性胆道梗阻应用胆道支架置入联合三维适形放疗治疗可取得理想治疗效果，值得推广应用。

三维适形放疗；胆道支架；恶性胆道梗阻

近年来，介入经皮肝胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）置入胆道支架在胆道梗阻治疗中的应用效果已经得到较多临床研究的验证，其手术创伤小、不用携带引流管和有效恢复胆汁引流的特点使其在临床上得到普遍欢迎[1]。有研究发现，单纯胆道支架治疗胆道梗阻后再阻塞发生率较高，且发生风险与术后时间呈正相关，其中肿瘤体积过大是导致再阻塞发生的主要因素[2]。本研究采用胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻，使微创治疗和精确放疗有机的结合起来，可优势互补，可达到理想的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2014年10月九江市第三人民医院收治的30例恶性梗阻性黄疸患者作为研究对象，均行经皮胆道支架置入联合三维适形放疗进行治疗。30例患者中男17例，女13例，年龄38～65岁，中位年龄58岁，其中胰头癌8例，壶腹癌6例，胆管癌10例，原发性肝癌6例。所有患者入院后均行肿瘤免疫学和影像学检查确诊。

1.2 治疗方法

1.2.1 经皮肝胆管引流术 术前无需肠道准备，术中监测患者生命体征，在大型C臂机下行肝内胆管穿刺，并置入扩张鞘管扩大 穿刺孔，指引导管和6F导管鞘交替进行胆管，导丝通过狭窄段后推注造影剂测量梗阻长度，并置入胆道支架，留置引流管，观察引流液性状，行胆道造影确认支架通畅后，结束手术。

1.2.2 三维适形放疗 待患者胆红素下降至正常，或者部分患者下降缓慢，在胆红素开始下降，即开始放疗。患者取平卧位，交叉上举双手，采用真空垫固定体位，静脉注射100mL碘佛醇[规格50mL：15g(I)]，行螺旋CT增强扫描定位，层厚3～5mm，确定肿瘤位置和肿瘤区，根据靶区位置和体积及周围器官制定放疗计划。本次研究为计划靶体积覆盖95%以上临床靶体积，采用常规分割照射，1次/d，每次照射剂量1.8～2.0Gy，5次/周，总剂量50～54Gy。

1.2.3 观察指标 记录放疗后瘤体缩小情况、临床症状的改善和血清胆红素在治疗前后的变化情况。

1.3 统计学方法 本次研究采用SPSS18.0处理数据，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状缓解情况 30例患者均完成治疗，治疗期间未发生明显并发症。27例患者存活超过6个月，16例患者存活超过1年，平均生存时间(329.4±38.7)d，治疗后26例患者复查CT，其中14例患者靶区肿瘤明显缩小，12例患者肿瘤无明显改善，肿瘤控制率53.8%。

2.2 治疗前后血清胆红素变化情况对比 治疗后患者TBIL和DBIL水平均明显下降，治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后血清胆红素变化情况对比（x±s）

3 讨论

恶性胆道梗阻是因壶腹癌、胆囊癌、胆管癌、胰头癌及其它相邻部位肿瘤转移引起胆道受压，以及胆管癌癌栓和肝癌癌栓导致的梗阻性黄疸[3]。有研究认为，恶性胆道梗阻主要发生部位是肝门部，较少于远端胆管，同时其与原发或继发无关。而通常导致胆道梗阻的肿瘤已处于高度恶性晚期，此时患者的肝脏功能已经严重下降，同时肾脏功能和消化道症状也较重[4]。因此该病发生后伴有较高的病死率，而外科根治性切除是其主要的治疗方式，但发生该病的患者通常基础状况较差，大多合并恶病质表现，导致外科手术可行性降低[5]。因此非手术治疗或姑息性治疗就成为了该病较为常用的治疗手段。

PTCD是一种微创术式，通过支架的扩张主义，恢复胆道的引流功能，进而改善黄疸症状。与其它引流术相比，PTCD的内径更大，扩张性更好，极少发生再梗阻及感染。但需要注意的是，PTCD本身对恶性肿瘤并无治疗作用，有报道指出单纯PTCD治疗再狭窄发生率超过50%[6]。而主要原因大多是肿瘤体积扩大后支架受压变性导致再狭窄的发生。此外，胆泥淤积和反应性增生也是导致再狭窄发生的因素。因此在采用PTCD治疗恶性胆道梗阻时应加强肿瘤的抑制是进一步提高其治疗效果的重要途径。

恶性胆道梗阻多因壶腹部肿瘤、胆管癌等恶性肿瘤所致，而该部位解剖位置复杂，贸然采用射频或微波治疗风险较大[7]。此外，此类肿瘤多为乏血供肿瘤，化疗治疗敏感性低。本次研究联合PTCD进行三维适形放疗，取得了较为理想的治疗效果，27例患者存活超过6个月，16例患者存活超过1年，平均生存时间(329.4±38.7)d，所有患者均未发生梗阻性黄疸复发。治疗后3月内19例患者黄疸消退，11例患者黄疸明显减轻，黄疸改善率达到100.0%。26例患者回院复查CT，其中14例患者靶区肿瘤明显缩小，12例患者肿瘤无明显改善，肿瘤控制率53.8%。治疗后患者TBIL和DBIL水平均明显下降，治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。与文献相比，本次治疗效果比较理想，肿瘤控制及黄疸消退率均处于较高水平[8]。本次治疗放射剂量较大，肿瘤细胞增殖得到控制，支架再狭窄发生率得到降低，因此既控制了肿瘤生长，又保证了引流效果。

综上所述，恶性胆道梗阻应用胆道支架置入联合三维适形放疗治疗可取得理想治疗效果，值得推广应用。

[1] 石莹,陈晓星.恶性梗阻性黄疸的内镜诊治进展[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10)：865-870.

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[3] 李玉泽,任克,李光,等.三维适形放射治疗解除恶性胆道梗阻疗效的实验研究[J].中国医科大学学报,2014,43(1)：71-74.

[4] 王坚,郝立校,蔡珍福，等.胆胰恶性肿瘤放疗前胆道引流的方式[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(6)：628-630.

[5] 李明武,殷占新,韩国宏，等.经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用现状[J].介入放射学杂志,2013,22(10)：877-880.

[6] 单雪莲,毛鑫群.金属支架置入术联合放疗治疗恶性梗阻性黄疸患者的护理[J].护士进修杂志,2010,25(8)：711-712.

[7] 赵绍伟,贺庆,李平，等.经动脉灌注化学药物联合三维适形放疗解除胆管癌所致胆道梗阻1例报告[J].中国微创外科杂志,2007,7(11)：1113-1114.

[8] 茹利新,纪鹏天,许建伟，等.胆道成形术在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用价值[J].浙江临床医学,2012,14(3)：260-262.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.047

江西 332000 九江市第三人民医院放疗一科 （吴燕玲 陶黎明胡贤春 邹彩亮 王洪云 疏云 夏小龙）