指端动脉弓以远单根动脉吻合微指尖再植

2015-07-02顾昊巨积辉

实用骨科杂志 2015年6期

关键词：指体指端指腹

顾昊，巨积辉

(1.太仓市中医医院骨科，江苏太仓 215400；2.苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏苏州 215104)

指端动脉弓以远单根动脉吻合微指尖再植

顾昊1，巨积辉2

(1.太仓市中医医院骨科，江苏太仓 215400；2.苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏苏州 215104)

目的介绍通过吻合指端动脉弓以远的单根动脉行微指尖再植的方法。方法通过游离指端动脉弓，在高倍显微镜下只吻合单根指端分支动脉，再植微指尖20 例23 指。其中男性15 例，女性5 例；年龄18～59 岁，平均30.15 岁。20 例23 指中，拇指8 指，示指7 指，中指5 指，环指2 指，小指1 指；剪板机伤4 例5 指，刀切割伤7 指，切纸机伤4 指，冲床伤2 例3 指，刨床伤2 例3 指，咬伤1 指。离断平面均在指腹掌侧罗纹中心以远。结果再植23 指全部成活。随访时间6～38个月，指尖外形佳，指腹饱满圆润，指体无明显萎缩，指甲生长平整，远侧指间关节活动度平均65°，两点分辨觉为2.2～6.5 mm。结论游离指端动脉弓的方法为微指尖再植提供一个有效的手术方法和思路，临床效果满意。

微指尖；动脉弓；再植；显微外科

指尖部位是手指最特殊的感知部位，手的精细功能与指尖功能密切相关，精细仪器的操作依靠指尖发挥作用，同时患者往往也出于社交和心理上的需求，尤其对于年轻未婚女性尤为明显，大部分指尖离断患者要求再植的欲望极为强烈[1]。再植的首选方法当是努力建立和恢复离断指尖的生理血液循环，但往往找不到可供吻合的指掌侧静脉，无法建立正常的静脉回流。2004年2月至2012年5月，对20 例23指指尖离断患者，仅通过游离近端的指端动脉弓与离断微指尖的1条动脉吻合行再植，再植指外形、功能恢复良好，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组20 例，男性15 例，女性5 例；年龄18～59 岁，平均30.15 岁。共计23 指，其中拇指8 指，示指7 指，中指5 指，环指2 指，小指1 指。剪板机伤4 例5 指，刀切割伤7 指，切纸机伤4 指，冲床伤2 例3 指，刨床伤2 例3 指，咬伤1 指。离断平面均在指腹掌侧罗纹中心以远。

1.2 手术方法彻底清创：手术中指总神经阻滞、指根部橡皮筋环扎止血，常规采用“双三、一卷”的方式(即刷三遍、泡三遍、清创“卷地毯”)进行[2]。由于指尖微小，术中清创强调在手术显微镜下进行，既彻底清创又不致过多切除健康组织。清创是断指再植手术顺利进行的第一步，不彻底的清创易继发创口感染影响再植成功。清创不仅能有效地防止感染，而且能为后续进一步治疗创造条件。离断指体远端行镜下清创时，按一定顺序提起指腹侧组织并确认无血管后一点点剪除，按顺序逐层清创，一般都可以寻找到血管，本组均在指腹侧中央近指骨附近寻找到动脉。在断指近端仍采用按顺序逐层清创的方法，寻找到动脉弓的小分支后沿该分支向近端游离，寻找到该分支在动脉弓的起始处，保留该分支与动脉弓的连续性，结扎切断动脉弓的另一侧，将动脉弓向指腹对侧游离并结扎切断沿途小分支，直到该血管有足够的长度供吻合并标记。有文献[3]提到要剔除微指尖内的指骨，这样可以减少微指尖的需血量，以提高组织对缺血、缺氧耐受。本组所有病例中只对微指尖指骨断端碎屑进行修整，没有加以短缩和剔除。微指尖的指骨可以对留存的甲床提供支撑，同时妥善固定后利于指体的解剖对接，在吻合血管时提供可靠的稳定作用，方便调节血管的长度，利于防止血管扭曲和过于紧张。术中发现大部分可供吻合的分支动脉就位于指骨掌侧，和骨膜关系密切，剔除指骨误伤血管的机会较大。

以1 枚7号注射器针头逆行沿微指尖髓腔拧旋钻出到指端后，再用另外1 枚7号注射器针头把针尖插到前一针头的针孔中，边推边进到微指尖骨内与近端指骨固定(注意夹闭针尾)。缝合甲床(指甲拔除)，以12/0缝线在16倍镜下吻合动脉。13 指吻合了1 条指神经，6 指吻合了2 条指神经，4 指未找到可吻合的指神经。

1.3 术后处理

1.3.1 常规处理卧床抬高患肢休息10 d；病房室温控制在20～25℃；患手予以60 W的侧照灯24 h保温，灯距保持在60～80 cm；使用抗生素3 d。罂粟碱30 mg肌内注射，每6 h 1 次使用3 d，每8 h 1 次使用2 d，每天2 次使用2 d；低分子右旋糖苷500 mL每天2次静脉滴注3 d后改每天1 次继续使用3 d；长春西丁20 mL加入补液中静脉滴注6 d；口服肠溶阿司匹林片和潘生丁片。

1.3.2 肝素使用术后常规使用肝素3 d[4]，每天以肝素6 250 U+生理盐水20 mL静脉推注，每6 h 1 次。肝素使用过程中注意密切观察伤口出血情况及女性患者月经期情况。

1.3.3 血运观察及处理因再植微指尖组织块较小，不能用常规方法观察血运变化[4]，使用灭菌牙签来帮助观查再植指尖的血运变化。术后常规以生理盐水500 mL+肝素12 500 U配成肝素盐水，使用时以10 mL注射器抽取肝素盐水浸湿无菌棉球湿敷创面和甲床。观察微指尖的色泽变化时避免在强光下进行，再植指尖组织块颜色微红表示血运良好，苍白或者灰白、张力偏低、温度下降表示动脉供血不足。给予伤口换药、罂粟碱局部注射、保暖解痉处理后症状不缓解时要考虑动脉栓塞，适时行危象探查；颜色暗红或青紫、张力偏高提示组织静脉血淤滞，需要促进甲床和伤口渗血，一般以肝素盐水湿敷、注射器针尖轻轻挠刮甲床、拆除部分缝线、以牙签轻柔按摩微指尖等处理后多能有所缓解静脉血的淤滞，经过上述处理症状无好转的，要考虑指端小切口放血。

2 结果

本组20 例23 指术后全部成活。3 例术后出现动脉危象，2 例采用药物治疗后缓解；1 例未缓解行手术探查，见动脉吻合口血栓形成，经去除血栓再重新吻合后通血良好，之后未再出现危象，手指成活。6 例出现再植微指尖内组织静脉血淤滞，4 例经处理后缓解，2 例再植指体行小切口放血。1 指放血后指体组织静脉血淤滞缓解明显，放血3 d；1 指共放血6 d，指体色泽暗紫改善不明显，3周后脱痂后见指体成活。随访时间6～38个月，指尖外形均佳，指腹饱满圆润，指体无明显萎缩，指甲生长近平整，远侧指间关节活动度平均65°，两点分辨觉为2.2～6.5 mm，感觉测定为S3～S4级。Tamai[5]评分为66～98 分，其中优18 例，良2 例，优良率为100%。

典型病例为一19 岁男性患者，因“右中指压板机所伤致指尖离断1 h余”入院。查体：右中指指尖部(指腹罗纹中心以远)完全离断(见图1)，伤指出血疼痛，创缘尚整齐，离断指污染不严重，指体无明显皮下瘀斑，创缘尚整齐，X线检查示末节指骨远端骨折。入院后完善术前准备，在指总神经阻滞、指根部橡皮筋环扎止血、16倍显微镜下行清创术，在离断指的紧贴指骨掌侧寻找到1 个动脉，寻找到2 根神经分支分别标记，远端未找到可供吻合的静脉，以7号注射器针头固定指骨，缝合甲床(拔除指甲)。游离近端的指端动脉弓，结扎沿途分支，血管清创后调节好长度，以12-0线吻合动脉6 针，以12-0线分别吻合2 根神经4 针。术后使用肝素3 d，甲床肝素盐水湿敷，术后1 周见再植指血运良好(见图2)，12 d拆线，指体存活。术后2年获得随访，再植指功能外形恢复满意(见图3)。

图1 患者术前大体照可见右中指指尖部完全离断

图2 术后1周再植指体大体照

图3 术后2年再植手指恢复情况

3 讨论

3.1 微指尖的概念指尖离断的分型国内外尚无统一的标准[1]。本组病例指尖离断当属Yamano[6]指尖离断分型中的Ⅲ区Ⅱ型：为指动脉远侧掌横弓以远的区域。在范启申等[7]指尖分型中属于Ⅲ型：为指甲中段以远离断。在田万成等[8]的指尖损伤分型中属于Ⅱ型：为指甲中段以远离断。王凯等[3]把这种类型离断的指体称为微指尖，较为形象直观。

3.2 游离指端动脉弓唐继全等[1]总结了国内多位学者[7，9-10]对离体手指末节血管神经解剖研究的发现：指甲半月线是指尖部两侧指固有动脉汇合形成指端动脉弓的体表投影，在指腹侧指尖动脉弓的体表投影是罗纹中心；此处的动脉外径为0.4～0.5 mm，并向远端发出5 条分支于掌侧，两侧各1条较细(外径0.1～0.2 mm)，居中3条较粗(外径0.2～0.3 mm)，在指甲上1/3以远发出细支互相交汇，任何一条均可供吻合；指甲中段以远指尖断指很难找到指掌侧皮下静脉。该组病例所有离断平面都在指腹罗纹中心以远，也就是都在指端动脉弓的远端。离断的微指尖指体所含组织本来就不多，除创缘挫损失活组织外清创时应该尽量保留，尤其是甲床组织，指骨也应该尽量保留。如果按照常规再植方法予以短缩则对再植成功后的指体在功能和外形上影响很大，但不做短缩就很难保证吻合的指动脉弓发出分支动脉的质量。在临床实践中采用游离指端动脉弓的方法就能在很大程度上保证了近端分支动脉的质量和长度。由于是只吻合单根动脉，其再植成功的关键不但取决于娴熟的显微外科的技术，而且所吻合的动脉质量尤为重要。游离指端动脉弓为再植提供足够的近端血管长度并保证清创后的血管质量，在本组全部23指都能再植成功起着非常重要的作用。

3.3 再植指体的供血机制仅仅吻合1 根动脉行微指尖再植是一种非生理性供血的修复方式[1]，其成功的关键在于解决静脉回流问题，术后需密切观察血液循环，配合甲床放血或者指尖缘切口放血治疗。周望高等[11]研究认为，指动脉侧支回流能解决吻合单根动脉指尖再植术后早期非生理血液循环，是吻合单根动脉指尖再植成活的主要机制。杨中华等[12]报道，经骨髓腔静脉回流的指尖再植为断指再植的静脉回流提供了一个新的途径。该组病例都尽量保留微指体中的指骨，骨髓腔的静脉回流作用可能也起部分作用。微指尖组织较少，对缺血的耐受能力较强，低灌注状态即可维持组织存活[13]。同时指尖部血管丰富，有着广泛网状交通支，血管再生能力强，断面毛细血管生长快，3～5 d即可建立良好的侧支循环，非生理性的静脉回流很快被正常的、生理性的静脉回流所替代[11]，再植指血液循环逐渐恢复正常。

3.4 再植指体感觉功能的恢复陈铭锐等[14]研究发现，在手指末节与指端动脉弓及其分支相伴行的指掌侧固有神经的分支横径与动脉稍粗，有修复条件。仔细修复神经尽可能恢复指尖部的感觉在该组病例中意义重大。本组病例中有4 指术中离断指体未能寻找到可供吻合的指神经，术中将近端的指神经稍游离作种植处理，患指的感觉功能恢复良好，再植指体也没有明显萎缩。分析可能与以下因素有关：a)在指端动脉弓以远处的指神经呈较细较密的树枝状分布，在清创时注意保护健康组织，缝合指腹组织时注意尽量的解剖对接，这有助于细密的神经分支对合，有利于神经的修复。b)本组病例吻合1根动脉后对再植指体有一定的血液灌注，这就为血液中的各种炎性介质顺利到达再植指体参与其神经血管的再生修复创造了条件[15]，特别是巨噬细胞释放的刺激雪旺细胞分裂的物质，及其对生长因子的影响及诱导和促进神经组织再生修复，这也许是吻合血管的再植比原位缝合的指体在感觉和外形上恢复要满意的一个可能原因。

3.5 方法的优缺点游离指端动脉弓为微指尖再植提供足够的血管长度并保证清创后的血管质量，对再植成功起着非常重要的作用，同时也为该病例组所属类型的微指尖再植提供一个有效的手术方法和思路。该方法对条件要求不高，适合在基层医院推广。缺点：由于建立的是非生理性血液循环，微指尖再植后血运的观察需要丰富的经验，术后肝素的使用及甲床和创面渗血观察和处理使得术后护理工作量比较大。

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