梁福律，范先明，郭昭建，林剑锋，郑建忠，涂建平，叶振杨

(福建中医药大学附属厦门市第三医院泌尿外科，福建厦门 361100 )

·临床研究·

输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗2～2.5 cm肾下盏结石疗效对比

梁福律，范先明，郭昭建，林剑锋，郑建忠，涂建平，叶振杨

(福建中医药大学附属厦门市第三医院泌尿外科，福建厦门 361100 )

目的 探讨比较输尿管软镜碎石术(RIRS)与经皮肾镜取石术(PCNL)治疗2～2.5 cm肾下盏结石的疗效。方法 回顾性分析2013年1月至2014年11月34例收治的2～2.5 cm肾下盏结石患者的临床资料及治疗方法，其中RIRS组15例，PCNL组19例；比较两组的年龄、结石大小、手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、住院费用、清石率和并发症。结果 RIRS组和PCNL组年龄分别为(49.13±12.29)岁、(50.53±11.78)岁，结石大小为(2.14±0.11)cm、(2.23±0.10)cm,组间比较无统计学差异(P>0.05)；RIRS组和PCNL组手术时间分别为(70.82±14.85)min、(45.32±6.21)min，术后血红蛋白下降值(4.20±1.32)g/L、(9.42±2.99) g/L，术后住院天数(3.60±0.74)d、(7.21±1.08)d，住院费用(1 2 797.80±949.35)元、(21 695.05±2370.82)元，清石率73%(11/15)、89%(17/19)，组间比较均有统计学差异(P<0.05)。RIRS组术后出现发热1例，PCNL组术后出现发热1例、术后明显出血2例，均经保守治疗治愈。结论 对于2～2.5 cm肾下盏结石，经皮肾镜仍是首选，输尿管软镜碎石具有创伤小、住院天数少、费用低及并发症少优势，仍是一种可靠选择，并有望替代PCNL。

输尿管软镜碎石术；经皮肾镜取石术；肾下盏结石

泌尿系结石中肾结石约占40%～50%,其中36%为肾下盏结石，目前多把经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作为>2 cm肾结石的一线治疗方案。但随着输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)的广泛应用和临床经验的不断积累，该术已成为处理肾结石的重要手段。我们将2013年1月至2014年11月我院34例2～2.5 cm的肾下盏结石分别采用RIRS和PCNL进行处理，并将两组进行疗效比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：34例直径2～2.5 cm肾下盏结石，无手术禁忌症。排除标准：有输尿管狭窄或有肾、输尿管手术史。34例中男14例，女20例，年龄28～71岁，平均(49.91±11.84)岁，所有患者术前均行彩超、尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)+静脉尿路造影(intravenous pyelography，IVP)及CT检查。按手术方法分为RIRS组(15例)和PCNL组(19例)。

1.2 手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉。RIRS术：取截石位，采用F9.8 Wolf输尿管硬镜入输尿管腔探查，后置入输尿管软镜鞘，应用F8.5 Storz输尿管软镜经软镜鞘到达肾盂，找到目标结石后，应用200 μm钬激光光纤碎石，功率约为0.6～1.0/10～20 Hz,辅以套石篮取石。术后留置F4.7双J管，手术时间计算从输尿管硬镜进入至双J管留置完成。PCNL术：先取截石位留置输尿管支架管，后取俯卧位，超声引导下建立F24标准经皮肾穿刺通道，应用Wolf肾镜采用超声联合气压弹道碎石，术后留置F4.7双J管及F14肾造瘘管，手术时间计算从建立穿刺通道至留置肾造瘘管完成。

2 结 果

所有手术均顺利完成。其中RIRS组术后发热1例，PCNL组术后发热1例、明显出血2例，均经保守治疗痊愈。两组手术时间、术后血红蛋白下降值、住院时间、住院费用及清石率比较均有统计学差异(P<0.05)，年龄和结石大小差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

项目RIRS组PCNL组t值P值年龄49．13±12．2950．53±11．780．33>0．05结石大小(cm)2．14±0．112．23±0．100．42>0．05手术时间(min)70．82±14．8545．32±6．21-5．25<0．001术后血红蛋白下降值(g/L)4．20±1．329．42±2．996．82<0．001术后住院天数(d)3．60±0．747．21±1．0811．53<0．001住院费用(元)12797．80±949．3521695．05±2370．8214．91<0．001清石率73%(11/15)89%(17/19)<0．05并发症(例)>0．05 出血02 发热11

3 讨 论

目前治疗肾结石主要方法包括体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL)、RIRS、PCNL。2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[1]认为ESWL是治疗<2 cm肾盂及中上盏结石的首选方法，更大的结石采用PCNL；肾下极结石>1.5～2 cm，推荐PCNL或RIRS，但>2 cm肾结石仍首选PCNL。PCNL拥有较高的清石率，ALBALA等[2]对直径为2～3 cm的肾下盏结石行PCNL治疗，无石率达86%，国内有学者用PCNL治疗直径1～5 cm的肾下盏结石，一期结石清除率也达到了83.8%[3]，我们PCNL一期清石率达到89%，显著高于RIRS组(73%)，与相关文献报道相一致；国内有学者用输尿管软镜治疗21例2～4 cm肾下盏结石，最终清石率约为71.4%[4]。AKMAN等[5]用输尿管软镜治疗2～4 cm肾结石，单次结石清除率为73.5%，但二次手术后可达88.2%。COHEN等[6]对145例>2 cm上尿路结石行RIRS治疗，其中肾下盏结石清石率可达83%；国外一项研究对455例RIRS处理的>2 cm肾结石临床资料行Meta分析，显示平均清石率可达93.7%[7]。故随着RIRS经验和技术的成熟，有望使清石率达到PCNL水平。

虽然PCNL有较高的清石率，但有文献认为PCNL手术并发症发生率最高可达83%[8]，与之相比输尿管软镜并发症却明显减少。MICHAEL等[9]用软镜处理79例肾下盏结石，术中无并发症发生，术后发生率也仅11%左右。PCNL并发症主要包括术后感染、出血、结肠损伤、胸膜损伤等。PCNL重要并发症为出血，我们本组研究中术后出现2例明显出血，经保守治疗后治愈。研究认为微通道和标准通道碎石并不明显增加术中出血量[10]，本组中我们均使用标准通道，并没有因通道的增大而明显增加出血。但术后血红蛋白下降值却明显高于RIRS组。RIRS术中术后罕见大出血，高小峰等[4]用输尿管软镜处理99例大于2 cm肾结石，均无发生大出血等严重并发症，术后血红蛋白下降平均值约3.4 g/L,与我们大致接近。RIRS主要并发症为术后发热、输尿管撕脱、穿孔、出血等，因RIRS普遍手术时间较PCNL长(本研究相比也有明显差异)，易使肾内细菌逆行入血，术后发热较出血更为常见，而输尿管撕脱、穿孔等更为罕见。张磊等[11]研究1～2 cm肾下盏结石，20例RIRS组与25例PCNL组均有2例出现发热，本研究中也各有1例出现。

PCNL关键在于定位及建立穿刺通道，本组全部采用彩超定位穿刺，理想的穿刺通道应该尽可能到达各组肾盏，从而可以避免大幅度摆动镜体引起肾实质撕裂出血。蓝志相等[12]认为，肾中盏及肾下盏夹角>90°时优先考虑中盏入路，利于观察各肾盏情况，若夹角<90°应选择下盏通道。但ARON等[13]处理肾下盏结石认为，上盏入路可以更快更好清除结石。本组病例未采用上盏入路，我们也按肾中盏与肾下盏夹角，8例夹角>90°采用中盏入路,余下夹角<90°采用下盏入路，因肾下盏结石常无肾积水，故术前需形成人工积水肾，否则要超声引导下针对结石穿刺，同时注意针尖与结石的摩擦感。我们认为因为下盏较小，最好扩张时要彩超监视下进行，以免扩张路线发生偏差。因术后我们一般常规留置肾造瘘管，以利于观察处理术后出血，导致PCNL组住院时间及费用显著高于RIRS组，这也成为外科医生选择PCNL时必须面对的问题。

输尿管软镜可通过灵活转动到达各个肾盏并可联合钬激光碎石，但肾下盏因解剖位置的特殊性，导致治疗相对困难。但MANIN等[14]认为，肾下盏结石并不会导致手术、住院时间的增加、清石率下降及并发症增高。因输尿管软镜系统较封闭，易导致灌注压较大，使肾盂内压力升高,从而易发生菌血症，甚至影响肾功能。故操作前必须留置输尿管软镜鞘，可以避免肾盂内压力过大，且术中若黏膜出血可予冲洗，保持视野清晰。若因输尿管狭窄等原因，导致留置软镜鞘失败，可先留置双J管2周后再行治疗。置入软镜后我们一般可先了解上盏至下盏的各盏位置，找到结石后退至伸直状态，置入钬激光光纤。一般我们选择200 μm光纤，因其硬度相对较低，更易弯曲到达肾下盏。碎石使用高频低能量，我们一般碎石功率为0.6～1.0/10～20 Hz,即功率<20 W，对于质地较硬结石，增加功率一般也不大于40 W，否则易损耗光纤，甚至损伤软镜。对于下盏结石也可以用套石篮放置肾盂后碎石，可明显增加碎石成功率。我们认为碎石应从结石边缘开始，避免将结石击碎成较大碎块，增加手术难度。虽然这样，但实际术中仍难以达到完整“蚕食”结石，常会产生大量结石碎片，不可过于追求完全粉碎结石，而是将其碎至<0.3 cm即可，以免延长手术时间，增加并发症，部分较大碎片也可通过套石篮将碎片取出。同时术中水压不宜过大，以免将碎片冲入其它肾盏导致难以寻及，本组即有2例术中因水压过大，至较大碎片冲入其它盏而无法寻及导致结石残留。

虽然目前行RIRS已有较多临床经验，但对于较大肾下盏结石，因解剖因素及输尿管软镜末端弯曲角度的局限性，仍难以达到PCNL的清石率，且软镜价格昂贵、操作难度大、易损耗，使其仍难以普及。PCNL仍是处理>2 cm肾下盏结石的“金标准”，但RIRS具有创伤小、费用低、并发症少等特点，使其应用在经济及身体状况较差、孤立肾等肾结石患者中有较大优势。且随着输尿管软镜设备的更新及技术的进一步成熟，可逐渐提高RIRS清石率，仍有望代替PCNL。

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(编辑 何宏灵)

Comparison of retrograde intrarenal surgery and percutaneous nephrolithotomy for the management of 2～2.5 cm lower calyceal renal calculi

LIANG Fu-lü, FAN Xian-ming, GUO Zhao-jian, LIN Jian-feng, ZHENG Jian-zhong, TU Jian-ping, YE Zhen-yang

(Department of Urology,Third Hospital of Xiamen, Affiliated Hospital of Fujian Traditional Chinese Medical University, Xiamen 361100, China)

Objective To compare the therapeutic effects of retrograde intrarenal surgery (RIRS) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treating patients with lower calyceal renal calculi of 2～2.5 cm. Methods Clinical data of 45 cases of lower calyceal renal calculi ranging from 2～2.5 cm treated by either RIRS (n=15) or PCNL (n=19) between Jan. 2013 and Nov. 2014 were retrospectively analyzed. Patients’ age, stone size, operation time, hemoglobin decline, postoperative hospital stay, hospitalization expenses, stone free rate and complications were compared between the two groups. Results The mean age and stone size of the RIRS group and PCNL group were (49.13±12.29)vs. (50.53±11.78) years, and (2.14±0.11)vs. (2.23±0.10) cm, with no significant difference between the two groups (P>0.05). The operation time, hemoglobin decline, postoperative hospital stay, hospitalization expenses, stone free rate of the RIRS group and PCNL group were (70.82±14.85)vs. (45.32±6.21)min, (4.20±1.32)vs. (9.42±2.99)g/L, (3.60±0.74)vs.(7.21±1.08)d, (12 797.80±949.35)vs. (21 695.05±2 370.82) RMB, 73%(11/15)vs. 89%(17/19), and there were statistical differences between the two groups (P<0.05). In the RIRS group, 1 case developed postoperative fever. In the PCNL group, fever occurred in 1 case and haemorrhage occurred in 2 cases, which were cured by conservative treatment. Conclusions In treating lower calyceal renal calculi of 2～2.5 cm, PCNL is still preferred. RIRS has the advantages of less trauma and complication, lower expenses and shorter hospital stay. It is reliable and may become an alternative treatment to PCNL in selected cases with larger lower calyceal renal calculi.

retrograde intrarenal surgery; percutaneous nephrolithotomy; lower calyceal renal calculi

2015-02-03

2015-03-29

梁福律(1985-),男(汉族)，住院医师，硕士研究生，主要从事临床泌尿外科工作.E-mail：liangfulv@163.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.013