邓 静，甘晓琴，聂智容，范 蓉

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所手术室，重庆400042）

不同途径行中心静脉置管术在脑外科手术患者中的临床效果比较

邓 静，甘晓琴，聂智容，范 蓉

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所手术室，重庆400042）

目的探讨脑外科手术患者经不同途径行中心静脉置管术的临床效果。方法选取2014年3月至2015年3月在该院手术室进行中心静脉置管术的脑外科手术患者200例，其中右侧颈内静脉置管100例（颈内静脉置管组），右侧锁骨下静脉100例（锁骨下静脉置管组），比较两组术后并发症发生情况。结果颈内静脉置管组患者并发症发生率[16.0%（16/100）]明显高于锁骨下静脉置管[14.0%（14/100）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论锁骨下静脉穿刺后不影响患者颈部和上肢运动，远离手术医生操作视野不影响手术进程，成为麻醉医师选择中心静脉的首选穿刺途径。

脑/外科学； 导管插入术，中心静脉； 穿刺术； 锁骨下静脉； 颈静脉

中心静脉置管术是手术室常规诊疗操作，中心静脉通道是手术患者最常用的静脉滴注通道，可保证大中型手术患者因术中静脉滴注、输血等抢救治疗得以顺利实施。脑外科患者病情危重而且复杂，发展变化快，多数患者必须手术才能诊治。大多数患者手术时间较长，术中及术后需大量补液或快速脱水，因此，中心静脉置管对脑外科手术患者极为重要。本研究回顾性对比了右侧颈内静脉和右侧锁骨下静脉2种不同途径的置管方法，现将其结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2015年3月在本院手术室进行中心静脉置管术的脑外科手术患者200例，其中右侧颈内静脉置管100例（颈内静脉置管组），仰卧位48例，侧卧位29例，俯卧位23例；男55例，女45例；平均年龄（45.8±3.2）岁；平均中心静脉置管时间（11.5±2.3）d。右侧锁骨下静脉100例（锁骨下静脉置管组），仰卧位54例，侧卧位26例，俯卧位20例；男49例，女51例；平均年龄（47.3±4.1）岁；平均中心静脉置管时间（13.5±3.1）d。两组患者在卧位、年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者均在全身麻醉下完成穿刺置管，所有麻醉医师（取得医师资格证并有2年以上穿刺经验）在穿刺前均进行卫生手消毒，中心静脉压穿刺包均采用台北市柏朗股份有限公司生产的一次性使用中心静脉导管包。

1.2.1.1 颈内静脉置管组 患者一般取去枕仰卧位，脱去外衣头偏向左侧，右肩背部垫一薄枕使头低位10°～15°，判断并标记颈内静脉走向，戴无菌手套，常规消毒皮肤铺巾，试穿颈内静脉，5 mL空针针尖与皮肤呈45°～60°，一般刺入2～3 cm即可见回血，从侧孔置入导丝至第3个刻度点，左手固定局部穿刺点皮肤，右手缓慢退出穿刺芯，用扩张器扩张至皮下组织后退出，置入中心静脉导丝、连接中心导管并扣上导管翼，用肝素盐水分别润滑主、副通道，深度一般为12～15 cm[1]，用思乐扣固定导管翼并用无菌敷贴固定，连接输液器管道正常静脉滴注，标签上记录穿刺者姓名、时间。

1.2.1.2 锁骨下静脉置管组 患者一般取去枕仰卧位，脱去外衣头偏向左侧，右肩背部垫一小枕略上提，右手臂紧靠躯干，戴无菌手套，常规消毒颈、肩、胸部并铺巾，以锁骨中心下缘约1.0 cm处为进针点，与皮肤呈10°～30°，进针时针尖先抵向锁骨并回撤，一般进针约4cm可见回血，再轻轻推进0.1～0.2 cm，置入导丝至第3个刻度标记点，顺着通路置入导丝并迅速撤出穿刺芯，深度一般为15～18 cm[2]，肝素盐水回吸确认回血后接上肝素帽，用思乐扣固定导管翼，用无菌透气贴膜固定备用静脉滴注，标签上记录穿刺者姓名、时间。

1.2.2 观察指标 对两组患者进行术中是否影响颅内、颈内操作，术后头颈部及上肢活动度、舒适度及24 h内静脉回流障碍等内容评价，计算两组患者误穿动脉，空气栓塞，血、气胸，感染，导管脱出，导管阻塞等各种情况的发生率。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

颈内静脉置管组患者并发症发生率（16.0%）明显高于锁骨下静脉置管组（14.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

随着临床诊疗技术的多样化和精细化，中心静脉置管术已成为一项重要而常用的技术[3]。对于手术时间长的脑外科手术患者，为保证术中水、电解质平衡和大量补液，以及术后长期静脉滴注和肠外营养治疗，中心静脉提供了理想的静脉通路，因此，操作前熟悉穿刺周围解剖、了解中心静脉走向是穿刺置管成功的关键，成功穿刺与导管尖端位置正确是安全留置的基础[4]，置管后抗感染护理尤其重要。

表1 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

随着中心静脉置管术的广泛应用，由于静脉的解剖特点及患者个体差异性[5]，其所引起并发症的种类逐渐多样化[6]。本研究结果显示，锁骨下静脉置管组并发症发生率明显低于颈内静脉置管组，且穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换，利于术后护理，重要的是不影响患者颈部和上肢运动，远离手术医生操作视野不影响手术进程。因此，本院麻醉医师对脑外科手术患者的中心静脉穿刺途径会常规选择右侧锁骨下静脉。

脑外科手术患者多为老年人，营养状况差，免疫力低[7]，发生感染的概率都较高，导管相关感染包括穿刺部位感染、导管病原菌定植、导管相关血流感染（CRBSI）等[8]。经本院感染控制科人员对本研究中两组患者穿刺周围细菌监测，发现感染患者与导管留置时间较长、自身体质差、免疫功能下降、应用激素、化疗药等因素呈正相关。导管留置后由于血液反流、操作中细菌的进入，因此抗凝血和抗菌是影响导管使用寿命的重要措施[9]。因此，麻醉医师操作前周围环境应清洁，均应该按照六步洗手法正确洗手，正确穿戴无菌手套，严格执行无菌操作技术，严格按照操作流程完成穿刺，术后严格日常维护及记录[10]，每班及时观察评估，及时对症处理，防止空气栓塞，血、气胸，导管脱出，导管阻塞等并发症发生。总之，从锁骨下静脉穿刺行中心静脉置管术效果更好。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.029

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1009-5519（2015）19-2964-02

2015-06-08）

邓静（1987-），女，重庆渝中人，主要从事手术室护理工作；E-mail：631421290@qq.com。

聂智容（E-mail：niezhirong@163.com）。