周玉庆，刘永国

（重庆市急救医疗中心肝胆外科 400014）

原发性肝癌自发性破裂出血92例治疗分析

周玉庆，刘永国

（重庆市急救医疗中心肝胆外科 400014）

目的分析原发性肝癌自发性破裂出血（SRHCC）的治疗方法并评估其治疗效果。方法对2000年1月至2010年12月收治的92例SRHCC患者的临床资料进行回顾性分析。将患者分为开腹手术组36例[包括根治性切除26例（根治手术组），姑息性切除10例（姑息手术组）]和介入治疗组56例（其中6例患者接受介入治疗后延期行开腹手术除外），分别给予根治性手术、保守手术（即姑息手术）及肝动脉介入栓塞治疗。术后观察两组患者住院期间并发症发生情况，并随访2年以上。结果根治性手术组、姑息手术组死亡率[7.7%（2/26）、40.0%（4/10）]显著高于介入治疗组[3.6%（2/56）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中根治手术组患者均成功止血，2例死于肝功能衰竭；姑息手术组患者发生再出血4例，均死于肝功能衰竭。介入治疗组患者术后均成功止血，2例死于肝、肾功能衰竭。随访提示，根治手术组患者生存时间超过1年16例，生存时间超过2年8例；姑息手术组无患者生存时间超过1年；介入治疗组患者生存时间超过1年28例，无患者生存时间超过2年。根治手术组治疗后生存时间大于1年患者比例（92.3%）显著高于姑息手术组和介入治疗组（0、50.0%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论急诊手术围术期并发症多，病死率高；介入治疗止血效果满意，并能为后续的根治性手术创造条件；术后生存期以根治性手术切除为佳。

肝肿瘤； 破裂，自发性； 出血； 根治性手术； 姑息手术； 介入治疗

我国的恶性肿瘤中以原发性肝癌（HCC）最常见，其中中晚期肝癌主要的死亡原因是原发性肝癌自发性破裂出血（SRHCC），占HCC病死率的10%～15%[1]；肝癌恶性程度高、早期诊断少，多数患者在确诊时已进入中、晚期。此外，多数肝癌患者合并肝硬化也是导致临床并发症多、预后差的原因，容易引起出血性休克等严重并发症，可在短期内导致患者死亡。如果救治措施不当，延误抢救，患者常因各种严重并发症而死亡。正确合理地选择治疗方法对患者的预后具有重要的影响。2000年1月至2010年12月，本院共收治SRHCC患者共92例，现将其临床资料进行回顾性分析，并探讨其诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 92例SRHCC患者中男74例，女18例；年龄30～79岁，平均（54.52±13.09）岁。其中80例患者在入院前已明确有乙型肝炎病史，20例患者有肝硬化病史，入院前已明确诊断为肝癌共6例。所有患者均以急腹症收治入院，其中80例合并失血性休克。患者入院后检查方法包括腹部CT平扫、腹腔穿刺及超声检查。甲胎蛋白（AFP）＞200 ng/mL的患者共58例，术前常规完善输血传染标志物检查提示共88例患者合并乙型肝炎；CT及超声检查结果提示肿瘤直径为（8.02± 1.64）cm，其中单发癌结节38例，多发癌结节54例；肝硬化68例，门静脉癌栓14例（有重叠）。肝功能Childpugh分级：A级32例，B级32例，C级28例；其中HCC 86例，继发性肝癌6例。将92例患者分为开腹手术组36例[包括根治性切除26例（根治手术组），姑息性切除10例（姑息手术组）]，介入治疗组56例（6例患者接受介入治疗后延期行开腹手术除外）。

1.2 方法 入院诊疗方法包括止血、扩容、抗休克等，并完善血常规、凝血象、生化、肝功能、AFP、癌胚抗原（CEA）、胸部X线片、心电图及腹部CT等检查。术前予以积极评估病情，共36例患者行开放性手术治疗，其中26例行急诊手术探查，4例患者病情较轻，行单纯保守治疗后限期手术治疗，另外6例接受介入治疗后延期行肝叶切除术；其中26例行根治性手术，包括规则肝叶切除6例和不规则肝叶切除20例，另外10例行姑息性手术，包括多发肝癌病灶仅行出血灶切除4例和缝扎止血或加肝动脉结扎6例。其余62例行介入治疗，包括仅行栓塞止血58例，加灌注化疗4例，其中有6例在介入治疗后延期行肝叶切除手术，此6例加入开腹手术组进行统计。术后随访2年以上。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，因理论频数小于5的格子超过20%，故采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者治疗效果比较 根治手术组、姑息手术组病死率[7.7%（2/26）、40.0%（4/10）]显著高于介入治疗组[3.6%（2/56）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。开腹手术组共死亡6例，包括根治手术组2例（2例右肝大部切除患者于术后7 d因肝功能衰竭而死亡）和姑息手术组4例（4例患者术后均发生再出血，因肝功能衰竭而死亡）。介入治疗组56例术后止血效果良好，2例因休克较重，于介入治疗后6 d因肝、肾功能衰竭死亡，余均未发生复发出血及急性肝功能衰竭。见表1。

表1 各组患者治疗效果比较[n（%）]

2.2 各组患者随访结果及生存时间分布情况比较 根治手术组治疗后生存时间大于1年比例（92.3%）显著高于姑息手术组和介入治疗组（0、50.0%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。姑息手术组10例患者中死于围术期4例，其余6例生存期均未超过1年；介入治疗组56例患者中死于围术期2例，28例生存期超过1年，但未超过2年，其余26例生存期均未超过1年。见表2。

表2 各组患者随访结果及生存时间分布情况比较[n（%）]

3 讨 论

SRHCC是导致HCC患者死亡的重要原因，死亡率居第3位，仅次于继原发性的癌性死亡和肝功能衰竭。SRHCC的机制现仍未完全阐明，可能的机制包括肿瘤快速生长和坏死、血管侵犯、血管功能障碍、凝血功能障碍、血管栓塞、肿瘤内高压等[2]。有研究发现，门脉高压、肝硬化、肿瘤直径大于5 cm、门静脉癌栓及肝外转移为SRHCC的独立危险因素，其中门脉高压对其影响最大[3-4]。SRHCC患者一般情况多较差，且肝脏基础疾病多，预后不良，但即使有效地救治仍能为患者带来良好的结局[5-6]。针对不同类型的患者，选择合适的治疗方法有助于改善患者的预后。纳入本次研究的病例均通过其临床特征和影像学检查得以确诊。

3.1 治疗原则 SRHCC因出血量大，难以自行止血，故其治疗关键是尽快确切止血，而非切除癌组织。梁浩晖等[7]的研究指出，应根据患者具体状况，如失血量及速度、肿瘤部位、肝功能损害程度及残余肝的储备能力，并考虑患者的全身状况，选择创伤小、简单有效的治疗方法。相关研究指出，对于选择行肝癌根治性切除的患者应充分评估并有足够把握，否则首先行介入治疗止血是一个不错的选择[8]。本研究结果显示，介入治疗组56例患者均达到满意的止血效果，围术期仅死亡2例，显著优于开腹手术组。

3.2 手术治疗 肝癌切除是治疗SRHCC的理想方法，且止血效果确切，同时切除肿瘤，其手术效果及患者生存期均较理想。多数SRHCC患者的基础情况较差，肝脏多发占位比例高[本组占比为58.7%（54/92）]，对于肝脏单发肿瘤者其直径多较大，伴其他并发症的比例高，如肝硬化或门静脉癌栓等[本组占比分别为73.9%（68/92）、15.2%（14/92）]，难以根治性切除。肝癌切除术手术适应证：（1）生命体征平稳；（2）体质好，无恶病质情况[9]；（3）病灶局限于一叶，无转移病灶。本组根治性切除26例患者中生存时间大于1年占61.5%，生存时间大于2年占30.8%，说明其手术疗效和患者生存疗效都比较理想。

SRHCC患者往往因病情急，检查不配合，影像学检查不完善，导致术中判断难度加大，甚至只能姑息性切除，此时则可能因切缘癌组织存留而止血难度加大，或过多切除肝组织导致肝功能衰竭等。本组行急诊开腹手术36例，围术期死亡6例，其中行根治性肝癌切除2例、姑息性手术4例，最终均因多脏器功能衰竭死亡。开腹组病死率[16.7%（6/36）]显著高于介入治疗组[3.6%（2/ 56）]。

3.2 介入治疗 介入治疗技术在肝癌的治疗中已开始得到普及，对于无根治手术机会的肝癌患者，肝动脉介入栓塞（TAE）现已成为重要的治疗方法，具有止血可靠、安全度高、并发症少等诸多优点[10-11]。正常肝脏组织约3/4的血供来自门静脉，而肝癌则主要依靠肝动脉供血，约占90%。TAE可通过阻塞出血动脉而控制肿瘤区出血，此外，也能抑制肿瘤组织的生长，同时并未减少正常肝组织的血液供应[3]，而门静脉癌栓也并非TAE的绝对禁忌证[12]。本组62例患者均栓塞成功，成功率与国外报道一致[13]。因明胶海绵能完全栓塞肿瘤破裂出血的细小动脉，且可于栓塞术后2周后吸收，这可为后期肿瘤的碘化油栓塞治疗创造条件，故在栓塞材料的选择上应以吸收性明胶海绵为主。由于栓塞过程中血管破裂出血处的压力显著降低，碘化油常经破裂血管外溢至腹腔，导致止血效果差，并会引起不必要的并发症，故碘化油在HCC破裂出血时并不被推荐使用[14]。本组 62例患者中，12例肝功能Child-pugh C级，6例合并门静脉癌栓进行高选择性肿瘤供血动脉栓塞。介入术后，仅2例发生急性肝功能衰竭。该2例患者肝功能Child-pugh C级，且同时伴门静脉主干癌栓，其余患者术后均未发生肝功能衰竭。同时，有6例于TAE后15～60 d再次行根治性切除，术后随访提示其中2例生存时间超过2年。

TAE所具有的优越性表现在以下方面：（1）可直观快速显示出血病灶的血管及包括肝外供血动脉，防止侧支血管形成及再通后出血；（2）对正常肝组织的血供影响小，降低了对肝功能的损害；（3）手术创伤小，局部麻醉下即可进行，即便是患者处于休克状态也可进行。因此有理由相信TAE是治疗SRHCC的首要方法。

肝癌切除术的手术效果和患者生存期都较好，且可以达到根治目的，但手术创伤大，并发症多，恢复时间长，围术期死亡率高；TAE的优点为适应证广，创伤小，易操作，止血确切，术后恢复快，对肝功能影响小，但缺点是不能治愈，生存期短。不同的手术方式有不同的适应证和优缺点，因此，应根据患者的实际情况，选择合适的治疗方法。对于一般情况及肝功能较好，且肿瘤局限可切除的患者建议行Ⅰ期肝部分切除术，对于不能手术的患者可行TAE急诊止血，待一般情况好转后再行Ⅱ期手术治疗[15]。本组患者无论是Ⅰ期肝癌根治切除，还是介入止血后延期肝癌根治切除，2年及以上时间的远期生存率显著高于姑息治疗组。综上所述，介入治疗止血效果满意，并能为后续的根治性手术创造条件；术后生存期以根治性手术切除为佳。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.023

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1009-5519（2015）19-2952-03

2015-05-21）

周玉庆（1977-），男，重庆渝中人，主治医师，主要从事肝胆胰腺外科临床工作；E-mail：956181636@qq.com。

刘永国（E-mail：121550307@qq.com）。